Значення комп’ютерної томографії в доверіфікаціонної діагностиці об’ємних утворень щелепно-лицьової області.

27.07.2013

Сьогодні технологія конусно-променевої комп’ютерної томографії  (КПКТ) дозволила при мінімальній дозі опромінення, отримати справжні багатоплощинні і 3D-зображення структур щелепно-лицевої ділянки та дала поштовх до великого обсягу досліджень з метою діагностики та оцінки патології в області голови та шиї.

Новоутворення черепно-щелепно-лицевої ділянки по відношенню до новоутворень інших локалізацій становить 8-22% [1, 2, 3]. В останні роки спостерігається значне збільшення досліджень органів голови і шиї і, як результат, збільшення кількості діагностованих новоутворень цих анатомічних областей.

До об’ємних утворень щелепно-лицевої ділянки відносяться доброякісні та злоякісні пухлини, пухлиноподібні ураження, а також кісти, що відрізняються деструктивним ростом. Існує величезна кількість літератури присвяченій цьому питанню. Різноманіття морфологічних і гістологічних форм, а також клінічних проявів привело до введення великої кількості термінів і класифікацій [5]. Плутанина в медичній літературі, присвяченій цьому питанню викликає значні труднощі при проведенні досліджень.

Потрібно відзначити, що в початковому періоді свого розвитку об’ємні утворення не відрізняються специфічністю симптомів [4,5], саме тому ускладнюється розпізнавання істинної природи деструктивних процесів і затягуються терміни виявлення пухлин.

Безумовно, остаточна діагностика всього різноманіття об’ємних утворень базується на результатах патоморфологічного дослідження матеріалу біопсії, яке з великою точністю дозволяє верифікувати неопластичний процес. Але складна анатомія голови часто накладає обмеження у створенні доступу для отримання матеріалу з пухлини або просто виявляється неможливим. Саме в таких випадках, попередня, доверіфікаціонна діагностика на основі даних комп’ютерної томографії стає надзвичайно важливою, а грамотний системний підхід до читання досліджень і знання рентгенсімеотики набувають величезного значення [6, 7].

Аналіз даних комп’ютерної томографії дозволяє:

1. констатувати наявність об’ємного утворення,
2. визначити його поширеність,
3. дати характеристику границь та тіні,
4. виявити ураження в глибину лицьового і мозкового черепа, залученість в патологічний процес жувальних і мімічних м’язів, м’язів очей, зорового нерва, очних яблук, вмісту крилоподібно-піднебінних і підскроневих ямок, ретромандібулярних, носоглоткових і близькоковткових ділянок,
5. контролювати післяопераційні зміни

Саме ці характеристики дозволяють отримати інформацію про стадію розвитку патології, її поширеності та вибрати адекватну тактику лікування, в тому числі хірургічного.

Наведені нижче клінічні випадки дають уявлення про основні ознаки, про які необхідно знати при диференціації злоякісного новоутворення ЧЛО і відмінні риси їх від доброякісного об’ємного утворення [6,9].

1. інфільтративний остеоліз кісткових структур, як результат порушення балансу руйнування і утворення кісткової тканини;
2. неоднорідність структури тіні, контури тіні нерівні;
3. відсутність чітких меж по відношенню до навколишніх тканин;
4. щільність тіні від + 14HU до + 72HU (характеристика тільки для спіральних томографів);
5. наявність в тіні неоплазми кісткових фрагментів неправильної форми з ознаками інфільтративного остеолізу по периферії.

Клінічний випадок №1

Пацієнт, чоловік, 19 років, звернувся зі скаргами на припухлість лівої середньої третини лиця (Мал. 1).

КТ свидетельствует об остеосаркоме

Мал. 1. КТ свідчить про остеосаркому, пухлинний інфільтрат походить з передньої стінки верхньої щелепи зліва, з залученням альвеолярної кістки (остеоліз).

Клінічний випадок №2

Пацієнт чоловік., 16 років, в анамнезі видалення зуба рік тому. Звернувся зі скаргами на різке збільшення об’єму обличчя зліва, дисфагію і труднощі при розмові в зв’язку з тиском пухлинної маси на горлянку (Мал. 2,3).


Мал. 2. КТ свідчить про остеосаркому, вражена ліва половина верхньої щелепи, залучені крилоподібний відросток і нижня щелепа з інфільтрацією в вигляді сонячних променів і вираженою периостальною реакцією. Асоційована деформація і набряк м’яких тканин.

3d-реконструкция остеосаркомы

Мал. 3. 3d-реконструкція остеосаркоми з деформацією і набряком м’яких тканин.

Беручи до уваги ці рентгенологічні діагностичні ознаки, необхідно пам’ятати, що вони не абсолютно достовірні. Рідко, але все ж вони можуть проявлятися і при доброякісних пухлинах і об’ємних утвореннях ЧЛО, що мають різний генез [6, 8].

Основні відмінні КТ ознаки доброякісних пухлин і пухлиноподібних захворювань ЩЛД, які мають диференційно-діагностичне значення, наведені на клінічних прикладах № 3, 4, 5 і полягають в наступному:

1. зміщення, деформація кісткових структур, супроводжувані остеопенією з поступовим витончення кістки аж до появи дефектів;
2. деструкція кістки від тиску, а не інфільтративний остеоліз (основна ознака диференціації злоякісних пухлин);
3. неоднорідність структури тіні за рахунок хмаровидних утворень більшої щільності, а не кісткові фрагменти всередині тіні.

Клінічний випадок №3

Пацієнт чоловік., 50 років, в анамнезі операція видалення амелобластоми в межах мабуть здорових тканин. Звернувся зі скаргами на повторний розвиток пухлиноподібного утворення (Мал. 4).

КТ свидетельствует о рецидиве кистозной формы амелобластомы

Мал. 4. КТ свідчить про рецидив кістозної форми амелобластоми.

Уражено тіло нижньої щелепи більше справа, визначається «здуття» і нерівномірне утоншення передньої пластини тіла щелепної кістки, велика ділянка деструкції з чіткими, поліциклічними контурами, неправильної овальної форми, розмірами 4,5 х 3,5 х 3,0 см. Кортикальний шар передньої поверхні щелепи значно витончений, місцями не визначається, периостальна реакція відсутня. У патологічно зміненій ділянці видно перегородки і вапняні включення. Правий ментальний отвір і дистальний відділ каналу правого нижнеальвеолярного нерва не визначається.

Клінічний випадок №4

Пацієнт чоловік., 32 року (Мал. 5).

КТ свидетельствует об объемном образовании нижней челюсти

Мал. 5. КТ свідчить про об’ємне утворення нижньої щелепи, що вимагає верифікації.

Вражена права гілка нижньої щелепи. Визначається об’ємне кістозне утворення, овальної форми з чіткими поліциклічними контурами, що заміщають весь вінцевий відросток і розповсюджується на суглобовий відросток. Обсяг кістки збільшений за рахунок здуття. Кортикальний шар значно витончений, місцями не простежується. Канал нижнеальвеолярного нерва впритул прилягає до утворення, верхня його стінка в проксимальному відділі не простежується. У підязиковому відділі  праворуч видно лімфовузол, розмірами 1,7 на 0,9 см.

Клінічний випадок №5

Пацієнт чоловік., 17 років. КТ-дослідження підтверджує наявність новоутворень (Мал. 6,7).

Панорамный снимок пациента

Мал. 6. Ортопантомограмма пацієнта з одонтогенними кератокістами.

КТ свідчить про наявність множинних одонтогенних кератокіст. Визначаються множинні овальні, порожнини що містять зуби, з чіткими рівними справа і поліциклічними контурами зліва, однорідної рентгенпрозорості. У тілі і гілках нижньої щелепи утворення поширюється уздовж кістки від премолярів праворуч і молярів зліва і до вершин мищелкових відростків. Кісткові структури незначно збільшені в розмірах за рахунок здуття, кортикальні пластини стоншені. Дивергенція коренів зубів № 43, 44. Об’ємні утворення, щомістять зуби верхньої щелепи вросли в верхньощелепні синуси, займаючи практично весь обсяг, а праворуч – поширилося в підскроневої ямку.

КТ свидетельствует о наличии множественных одонтогенных кератокист

Мал. 7. КТ дослідження свідчить про наявність множинних одонтогенних кератокіст.

Висновки: Дослідження комп’ютерної томографії абсолютно необхідні для підтвердження наявності об’ємного утворення, визначення ступеня його поширеності та залучення суміжних анатомічних структур, постановки доверіфікаційного діагнозу, що дозволяє обгрунтувати вибір методу лікування і спосіб його реалізації. При цьому важливо описувати з особливими подробицями межу тіні, характеристику змін з боку кісткових структур, в тому числі і кісткових фрагментів, що виявляються всередині тіні, відзначати переважання ознак інфільтративного остеолізу або остеопенії кісткових структур від тиску, в якій стадії цього процесу вони виявляються. По характеристиці цих ознак часто можна судити про швидкість росту пухлини і активності процесу руйнування кісткових структур, що виявляється дуже важливим, при постановці доверіфікаційного діагнозу.

Література:

  1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 2000. –480 с.
  2. Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицын В.Е. Современная лучевая диагностика придаточных пазух носа. – М., 2004. –115с.
  3. Gahbauer H.W., Yanagisawa K., Yanagisawa E. Chapter XI. Head and neck radiology // Edited by Lee K.J.-Appleton and Lange, Stamford, Connecticut. – 1999. – P. 1007–1067.
  4.  Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР органов. – М.: Медицина, 1979. – 352 с.
  5. Маланчук В. А. , Копчак А. В. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения челюстно-лицевой  области и шеи. –К.,2008. –271с.
  6. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография вклинической диагностике. Гл. 2. Органы головы и шеи. – М.:Медицина, 1995. – 38 с.
  7. Yoshiura K., Weber A.L., Runnels S., Scrivani S.J. Cystic lesionsof the mandible and maxilla // Neuroimaging Clin N. Am. –2003. – №13(3). – Р. 485–494.
  8. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. – М.: Медипресс-информ, 2006. – 126 с.
  9. Фейгин Г.А., Шалабаев Б.Д., Миненков Г.О.  Компьютерная томография  в диагностике и лечении объемных образований челюстно-лицевой области. М – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2008. – 237 с.

Автор: Дахно Л.А. – лікар стоматолог хірург, лікар рентгенолог, дійсний член Міжнародної медичної SimPlant Academy (з 2005 року), ITI (ID 42537) і Європейської академії черепно-щелепно-лицевої радіології EADMFR (ID 100001988).

Leave a Comment