Значение компьютерной томографии в доверификационной диагностике объемных образований челюстно-лицевой области.

27.07.2013

Сегодня  технология  конусно-лучевой компьютерной томографии  (КЛКТ)  позволила при минимальной дозе облучения,  получить истинно многоплоскостные и 3D-изображения  структур челюстно-лицевой области и  дала толчок к большому объему исследований с целью диагностики и оценки патологии в области головы и шеи.

Новообразования черепно-челюстно-лицевой области  по отношению к новообразованиям других локализаций  составляет 8–22% [1, 2, 3]. В последние годы отмечается  значительное увеличение исследований органов головы и шеи и, как результат, увеличение  количества диагностированных новообразований этих анатомических областей.

К объемным образованиям челюстно-лицевой области относятся доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения, а также кисты, отличающиеся деструктивным ростом. Существует огромное количество литературы  посвященной этому вопросу. Многообразие морфологических и гистологических форм, а также клинических проявлений привело к введению большого количества терминов и классификаций [5]. Путаница в медицинской литературе, посвященной этому вопросу вызывает, значительные  трудности  при проведении исследований.

Нужно отметить, что в начальном периоде своего развития  объемные образования не отличаются специфичностью симптомов [4,5], именно поэтому  затрудняется распознавание истинной природы деструктивных процессов и затягиваются сроки выявления опухолей.

Безусловно, окончательная диагностика всего многообразия объемных образований базируется на результатах патоморфологического исследования биопсийного материала, которая с большой точностью позволяет верифицировать неопластический процесс. Но сложная  анатомия головы часто  накладывает ограничения в создании  доступа для получения материала из опухоли  или просто оказывается невозможным.  Именно в таких случаях,  предварительная, доверификационная диагностика на основе данных компьютерной томографии становится чрезвычайно важной, а грамотный системный подход к чтению исследований и знания рентгенсимеотики  приобретают огромное значение [6, 7].

Анализ данных компьютерной томографии позволяет:

1. констатировать наличие объемного образования,
2. определить его распространенность,
3. дать характеристику границ и тени,
4. выявить поражение в глубину лицевого и мозгового черепа, вовлеченность в патологический процесс жевательных и мимических мышц, мышц глаза, зрительного нерва, глазных яблок, содержимого крыловидно-небных и подвисочных ямок, ретромандибулярных, носоглоточных и окологлоточных пространств
5. контролировать послеоперационные изменения

Именно эти характеристики позволяют получить  информацию о стадии развития патологии, ее распространенности  и  выбрать адекватную тактику лечения, в том числе хирургического.

Приведенные ниже клинические случаи дают представление об основных признаках, которые   необходимо знать при дифференциации  злокачественного новообразования ЧЛО и отличительные особенности  их от доброкачественного объемного образования [6,9].

1. инфильтративный остеолиз костных структур, как результат нарушение баланса разрушения и образования костной ткани;
2. неоднородность структуры тени, контуры тени неровные;
3. отсутствие четких границ по отношению к окружающим тканям;
4. плотность тени от +14HU до +72HU (характеристика только для спиральных томографов);
5. наличие в тени неоплазмы костных фрагментов неправильной формы с признаками инфильтративного остеолиза по периферии.

Клинический случай №1

Пациент, муж, 19 лет обратился с жалобами на припухлость левой средней трети лица (Рис. 1).

КТ свидетельствует об остеосаркоме

Рис. 1. КТ свидетельствует об остеосаркоме, опухолевый инфильтрат происходит из передней стенки верхней челюсти слева, с вовлечением альвеолярной кости (остеолиз).

Клинический случай №2

Пациент муж., 16 лет, в анамнезе удаление зуба год назад. Обратился с жалобами на резкое увеличение объема лица слева, дисфагию и трудности при разговоре в связи с давлением опухолевой массы на глотку (Рис. 2,3).


Рис. 2. КТ свидетельствует об остеосаркоме, поражена левая половина верхней челюсти, вовлечены крыловидный отросток и нижняя челюсть с инфильтрацией в виде солнечных лучей и выраженной периостальной реакцией. Ассоциированные деформация и отек мягких тканей.

3d-реконструкция остеосаркомы

Рис. 3. 3d-реконструкция остеосаркомы с деформацией и отеком мягких тканей.

Принимая во внимание эти рентгенологические диагностические признаки, необходимо помнить, что они не абсолютно достоверны. Редко, но все же они могут проявляться и при доброкачественных опухолях и объемных образованиях ЧЛО, имеющих различный генез [6, 8].

Основные отличительные КТ признаки доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний ЧЛО, которые имеют дифференциально-диагностическое значение, приведены на клинических примерах № 3, 4, 5 и заключаются в следующем:

1. смещение, деформация костных структур, сопровождаемые остеопенией с постепенным истончением кости вплоть до появления дефектов;
2. деструкция кости от давления, а не инфильтративный остеолиз (основной признак дифференциации злокачественных опухолей);
3. неоднородность структуры тени за счет облаковидных образований большей плотности , а не костные фрагменты внутри тени.

Клинический случай №3

Пациент муж., 50 лет, в анамнезе операция удаления амелобластомы в пределах видимо здоровых тканей. Обратился с жалобами на повторное развитие опухолеподобного образования (Рис. 4).

КТ свидетельствует о рецидиве кистозной формы амелобластомы

Рис. 4. КТ свидетельствует о рецидиве кистозной формы амелобластомы.

Поражено тело нижней челюсти больше справа,  определяется «вздутие» и неравномерное истончение передней пластины тела челюстной кости, обширный участок деструкции с четкими, полицикличными контурами, неправильной овальной формы, размерами 4,5 х 3,5 х 3,0 см. Кортикальный слой передней поверхности челюсти значительно истончен, местами не определяется, периостальная реакция отсутствует. В патологически измененном участке видны перегородки и известковые включения. Правое ментальное отверстие и дистальный отдел канала правого нижнеальвеолярного нерва не определяется.

Клинический случай №4

Пациент муж., 32 года (Рис. 5).

КТ свидетельствует об объемном образовании нижней челюсти

Рис. 5. КТ свидетельствует об объемном образовании нижней челюсти, требующем верификации.

Поражена правая ветвь нижней челюсти. Определяется объемное кистозное образование, овальной формы с четкими полицикличными контурами, замещающее весь венечный отросток и распространяющееся на суставной отросток. Объем кости увеличен за счет вздутия. Кортикальный слой значительно истончен, местами не прослеживается. Канал нижнеальвеолярного нерва вплотную прилежит к образованию, верхняя его стенка в проксимальном отделе не прослеживается. В подьязычной области справа виден лимфоузел, размерами 1,7 на 0,9 см.

Клинический случай №5

Пациент муж., 17 лет. КТ-исследование подтверждает наличие новообразований (Рис. 6,7).

Панорамный снимок пациента

Рис. 6. Ортопантомограмма пациента с одонтогенными кератокистами.

КТ свидетельствует о наличии множественных одонтогенных кератокист. Определяются множественные овальные, зубосодержащие полости, с четкими ровными справа и  полицикличными контурами слева, однородной рентгенпрозрачности.  В теле и ветвях нижней челюсти образование распространяется вдоль кости от премоляров справа и моляров слева и до вершин мыщелковых отростков.  Костные структуры незначительно увеличены в размерах за счет вздутия, кортикальные пластины истончены. Дивергенция корней зубов № 43, 44. Объемные зубосодержащие образования верхней челюсти вросли в верхнечелюстные синусы, занимая практически весь объем, а справа — распространилось в подвисочную ямку.

КТ свидетельствует о наличии множественных одонтогенных кератокист

Рис. 7.  КТ исследование свидетельствует о наличии множественных одонтогенных кератокист.

Выводы: Исследования компьютерной томографии абсолютно необходимы для подтверждения наличия объемного образования, определения степени  его распространенности и вовлечения смежных анатомических структур,  постановки доверификационного диагноза, что позволяет обосновать выбор метода лечения и способ его реализации.  При этом важно описывать с особой подробностью границы тени, характеристику изменений со стороны костных структур, в том числе и костных фрагментов, оказывающихся внутри тени, отмечать преобладание признаков инфильтративного остеолиза или остеопении костных структур от давления, в какой стадии этого процесса они обнаруживаются . По характеристике этих признаков часто можно судить о скорости роста опухоли и активности процесса разрушения костных структур, что оказывается очень важным, при постановке доверификационного диагноза.

Литература:

  1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 2000. –480 с.
  2. Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицын В.Е. Современная лучевая диагностика придаточных пазух носа. – М., 2004. –115с.
  3. Gahbauer H.W., Yanagisawa K., Yanagisawa E. Chapter XI. Head and neck radiology // Edited by Lee K.J.-Appleton and Lange, Stamford, Connecticut. – 1999. – P. 1007–1067.
  4.  Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР органов. – М.: Медицина, 1979. – 352 с.
  5. Маланчук В. А. , Копчак А. В. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения челюстно-лицевой  области и шеи. –К.,2008. –271с.
  6. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография вклинической диагностике. Гл. 2. Органы головы и шеи. – М.:Медицина, 1995. – 38 с.
  7. Yoshiura K., Weber A.L., Runnels S., Scrivani S.J. Cystic lesionsof the mandible and maxilla // Neuroimaging Clin N. Am. –2003. – №13(3). – Р. 485–494.
  8. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. – М.: Медипресс-информ, 2006. – 126 с.
  9. Фейгин Г.А., Шалабаев Б.Д., Миненков Г.О.  Компьютерная томография  в диагностике и лечении объемных образований челюстно-лицевой области. М – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2008. – 237 с.

Автор: Дахно Л.А. — врач стоматолог хирург, врач рентгенолог, действительный член Международной медицинской SimPlant Academy (с 2005года), ITI (ID 42537) и Европейской академии черепно-челюстно-лицевой радиологии EADMFR (ID 100001988).

Leave a Comment