Сегодня технология конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволила при минимальной дозе облучения, получить истинно многоплоскостные и 3D-изображения структур челюстно-лицевой области и дала толчок к большому объему исследований с целью диагностики и оценки патологии в области головы и шеи.
Новообразования черепно-челюстно-лицевой области по отношению к новообразованиям других локализаций составляет 8–22% [1, 2, 3]. В последние годы отмечается значительное увеличение исследований органов головы и шеи и, как результат, увеличение количества диагностированных новообразований этих анатомических областей.
К объемным образованиям челюстно-лицевой области относятся доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения, а также кисты, отличающиеся деструктивным ростом. Существует огромное количество литературы посвященной этому вопросу. Многообразие морфологических и гистологических форм, а также клинических проявлений привело к введению большого количества терминов и классификаций [5]. Путаница в медицинской литературе, посвященной этому вопросу вызывает, значительные трудности при проведении исследований.
Нужно отметить, что в начальном периоде своего развития объемные образования не отличаются специфичностью симптомов [4,5], именно поэтому затрудняется распознавание истинной природы деструктивных процессов и затягиваются сроки выявления опухолей.
Безусловно, окончательная диагностика всего многообразия объемных образований базируется на результатах патоморфологического исследования биопсийного материала, которая с большой точностью позволяет верифицировать неопластический процесс. Но сложная анатомия головы часто накладывает ограничения в создании доступа для получения материала из опухоли или просто оказывается невозможным. Именно в таких случаях, предварительная, доверификационная диагностика на основе данных компьютерной томографии становится чрезвычайно важной, а грамотный системный подход к чтению исследований и знания рентгенсимеотики приобретают огромное значение [6, 7].
Анализ данных компьютерной томографии позволяет:
1. констатировать наличие объемного образования,
2. определить его распространенность,
3. дать характеристику границ и тени,
4. выявить поражение в глубину лицевого и мозгового черепа, вовлеченность в патологический процесс жевательных и мимических мышц, мышц глаза, зрительного нерва, глазных яблок, содержимого крыловидно-небных и подвисочных ямок, ретромандибулярных, носоглоточных и окологлоточных пространств
5. контролировать послеоперационные изменения
Именно эти характеристики позволяют получить информацию о стадии развития патологии, ее распространенности и выбрать адекватную тактику лечения, в том числе хирургического.
Приведенные ниже клинические случаи дают представление об основных признаках, которые необходимо знать при дифференциации злокачественного новообразования ЧЛО и отличительные особенности их от доброкачественного объемного образования [6,9].
1. инфильтративный остеолиз костных структур, как результат нарушение баланса разрушения и образования костной ткани;
2. неоднородность структуры тени, контуры тени неровные;
3. отсутствие четких границ по отношению к окружающим тканям;
4. плотность тени от +14HU до +72HU (характеристика только для спиральных томографов);
5. наличие в тени неоплазмы костных фрагментов неправильной формы с признаками инфильтративного остеолиза по периферии.
Клинический случай №1
Пациент, муж, 19 лет обратился с жалобами на припухлость левой средней трети лица (Рис. 1).
Рис. 1. КТ свидетельствует об остеосаркоме, опухолевый инфильтрат происходит из передней стенки верхней челюсти слева, с вовлечением альвеолярной кости (остеолиз).
Клинический случай №2
Пациент муж., 16 лет, в анамнезе удаление зуба год назад. Обратился с жалобами на резкое увеличение объема лица слева, дисфагию и трудности при разговоре в связи с давлением опухолевой массы на глотку (Рис. 2,3).
Рис. 2. КТ свидетельствует об остеосаркоме, поражена левая половина верхней челюсти, вовлечены крыловидный отросток и нижняя челюсть с инфильтрацией в виде солнечных лучей и выраженной периостальной реакцией. Ассоциированные деформация и отек мягких тканей.
Рис. 3. 3d-реконструкция остеосаркомы с деформацией и отеком мягких тканей.
Принимая во внимание эти рентгенологические диагностические признаки, необходимо помнить, что они не абсолютно достоверны. Редко, но все же они могут проявляться и при доброкачественных опухолях и объемных образованиях ЧЛО, имеющих различный генез [6, 8].
Основные отличительные КТ признаки доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний ЧЛО, которые имеют дифференциально-диагностическое значение, приведены на клинических примерах № 3, 4, 5 и заключаются в следующем:
1. смещение, деформация костных структур, сопровождаемые остеопенией с постепенным истончением кости вплоть до появления дефектов;
2. деструкция кости от давления, а не инфильтративный остеолиз (основной признак дифференциации злокачественных опухолей);
3. неоднородность структуры тени за счет облаковидных образований большей плотности , а не костные фрагменты внутри тени.
Клинический случай №3
Пациент муж., 50 лет, в анамнезе операция удаления амелобластомы в пределах видимо здоровых тканей. Обратился с жалобами на повторное развитие опухолеподобного образования (Рис. 4).
Рис. 4. КТ свидетельствует о рецидиве кистозной формы амелобластомы.
Поражено тело нижней челюсти больше справа, определяется «вздутие» и неравномерное истончение передней пластины тела челюстной кости, обширный участок деструкции с четкими, полицикличными контурами, неправильной овальной формы, размерами 4,5 х 3,5 х 3,0 см. Кортикальный слой передней поверхности челюсти значительно истончен, местами не определяется, периостальная реакция отсутствует. В патологически измененном участке видны перегородки и известковые включения. Правое ментальное отверстие и дистальный отдел канала правого нижнеальвеолярного нерва не определяется.
Клинический случай №4
Пациент муж., 32 года (Рис. 5).
Рис. 5. КТ свидетельствует об объемном образовании нижней челюсти, требующем верификации.
Поражена правая ветвь нижней челюсти. Определяется объемное кистозное образование, овальной формы с четкими полицикличными контурами, замещающее весь венечный отросток и распространяющееся на суставной отросток. Объем кости увеличен за счет вздутия. Кортикальный слой значительно истончен, местами не прослеживается. Канал нижнеальвеолярного нерва вплотную прилежит к образованию, верхняя его стенка в проксимальном отделе не прослеживается. В подьязычной области справа виден лимфоузел, размерами 1,7 на 0,9 см.
Клинический случай №5
Пациент муж., 17 лет. КТ-исследование подтверждает наличие новообразований (Рис. 6,7).
Рис. 6. Ортопантомограмма пациента с одонтогенными кератокистами.
КТ свидетельствует о наличии множественных одонтогенных кератокист. Определяются множественные овальные, зубосодержащие полости, с четкими ровными справа и полицикличными контурами слева, однородной рентгенпрозрачности. В теле и ветвях нижней челюсти образование распространяется вдоль кости от премоляров справа и моляров слева и до вершин мыщелковых отростков. Костные структуры незначительно увеличены в размерах за счет вздутия, кортикальные пластины истончены. Дивергенция корней зубов № 43, 44. Объемные зубосодержащие образования верхней челюсти вросли в верхнечелюстные синусы, занимая практически весь объем, а справа — распространилось в подвисочную ямку.
Рис. 7. КТ исследование свидетельствует о наличии множественных одонтогенных кератокист.
Выводы: Исследования компьютерной томографии абсолютно необходимы для подтверждения наличия объемного образования, определения степени его распространенности и вовлечения смежных анатомических структур, постановки доверификационного диагноза, что позволяет обосновать выбор метода лечения и способ его реализации. При этом важно описывать с особой подробностью границы тени, характеристику изменений со стороны костных структур, в том числе и костных фрагментов, оказывающихся внутри тени, отмечать преобладание признаков инфильтративного остеолиза или остеопении костных структур от давления, в какой стадии этого процесса они обнаруживаются . По характеристике этих признаков часто можно судить о скорости роста опухоли и активности процесса разрушения костных структур, что оказывается очень важным, при постановке доверификационного диагноза.
Литература:
- Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 2000. –480 с.
- Терновой С.К., Араблинский А.В., Синицын В.Е. Современная лучевая диагностика придаточных пазух носа. – М., 2004. –115с.
- Gahbauer H.W., Yanagisawa K., Yanagisawa E. Chapter XI. Head and neck radiology // Edited by Lee K.J.-Appleton and Lange, Stamford, Connecticut. – 1999. – P. 1007–1067.
- Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР органов. – М.: Медицина, 1979. – 352 с.
- Маланчук В. А. , Копчак А. В. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения челюстно-лицевой области и шеи. –К.,2008. –271с.
- Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография вклинической диагностике. Гл. 2. Органы головы и шеи. – М.:Медицина, 1995. – 38 с.
- Yoshiura K., Weber A.L., Runnels S., Scrivani S.J. Cystic lesionsof the mandible and maxilla // Neuroimaging Clin N. Am. –2003. – №13(3). – Р. 485–494.
- Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. – М.: Медипресс-информ, 2006. – 126 с.
- Фейгин Г.А., Шалабаев Б.Д., Миненков Г.О. Компьютерная томография в диагностике и лечении объемных образований челюстно-лицевой области. М – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2008. – 237 с.
Автор: Дахно Л.А. — врач стоматолог хирург, врач рентгенолог, действительный член Международной медицинской SimPlant Academy (с 2005года), ITI (ID 42537) и Европейской академии черепно-челюстно