Остеомієліт щелепи: причини, морфологія, лікування

12.02.2019

Остеомієліт щелепи – це гнійний, інфекційно-запальний процес, захоплюючий всі структурні компоненти щелепної кістки і призводить до остеонекрозу.

Остеомієліт щелепи супроводжується загальними симптомами, такими як слабкість, підвищення температури, озноб і локальними ознаками: болем, обмеженням відкривання рота, рухливістю зубів, запальною інфільтрацією м’яких тканин обличчя, утворенням свищів, секвестрів, абсцесів та інше.

Остеомієліт щелепи – причини

Звичайна причина гострого остеомієліту щелеп — це бактеріальне вторгнення від інфекційного вогнища: одонтогенного, імплантогенного, екстракційні (операційні) рани і інфіковані переломи.

Виникнення вторинного хронічного остеомієліту щелеп (довільна прийнята межа, диференціююча гострий від вторинного хронічного остеомієліту щелеп – 1 місяць) є результатом нездатності організму впоратися зі збудником через неадекватне лікування або повну відсутноість лікування.

Остеомієліт щелепи – морфологія

Морфологічно – гострий (гнійний) остеомієліт характеризується запальним ексудатом, що складається з фібрину, поліморфноядерних лейкоцитів і макрофагів. Запальний ексудат розташований в основному в медуллярному просторі спонгіози, потім втягуються трабекули спонгіози, потім може проникати через кортикальну кістку і досягати окістя.

1

Мал. 1. В альвеолярному відростку нижньої щелепи справа візуалізується лунка 48 зуба вільна від зуба, виконана мягкотканним компонентом і пов’язаним з нею вогнищем некрозу кістки, який поширився на кут і гілку нижньої щелепи до мищелкового відростка.

Тиск ексудату в медуллярному просторі збільшується, що призводить до руйнування кровоносних судин. В результаті, скомпрометована судинна перфузія призводить до некрозу губчастої і кортикальної кістки. Таким чином остеомієліт — це смерть кістки в результаті припинення харчування.

2

Мал.2. Візуалізується виражена періостальна реакція на всьому протязі остеонекрозу, включаючи мищелок.

Некротичні пластини трабекул кістки стають гіпереозінофільними. Остеоцити піддаються некрозу і формується секвестр.

3

Мал. 3. На тлі некрозу гілки визначається гігантський секвестр, що розвивається. Прогресуючий некроз в області шийки мищелку послабив кістку і не можна виключити патологічний перелом.

4

Мал. 4. Асоційований набряк м’яких тканин

Біоплівка мікроорганізмів колонізує секвестр (також колонізують імплантати і фіксують пластини!), тим самим підтримує запалення і призводить до рецидивуючого хронічного (гнійного) остеомієліту протягом одного місяця.

Остеомієліт щелепи – лікування

Таким чином стає зрозумілим, що вирішальне значення в лікуванні гострих і вторинних хронічних остеомієлітів щелеп має зменшення кількості патогенних мікроорганізмів, що досягається шляхом хірургічного видалення інфікованих і некротичних кісткових тканин, тимчасова фіксація пластинами (при необхідності), в поєднанні з правильною емпіричною і адекватною антибиотикотерапиыэю.

Поліпшення локальної васкуляризації можна досягти шляхом ретельної хірургічної обробки, ендостальної декортикації (при необхідності резекції), що перевищує обсяг звичайної хірургічної обробки, яка не тільки видалить слабо васкуляризировану інфіковану кістку, а й забезпечить прилягання добре васкуляризированої тканини на уражену кістку, що сприятиме загоєнню і дозволить антибіотикам досягти ураженої області.

В ідеалі, антибактеріальне лікування остеомієліту має базуватися на однозначних мікробіологічних результатах і аналізі чутливості збудника до антибіотиків, проте у випадках об’єднаня з верхньощелепними синусами або відкритих свищах, поверхневі і навіть глибокі мазки можуть вводити в оману, оскільки мікроорганізми з м’яких тканин не надто корелюють з кістковими.

Крім того, забруднення зразка нормальною місцевою флорою порожнини рота може вводити в оману у хворих, яких матеріал зібраний за допомогою внутрішньоротового доступу.

Таким чином, якщо неможливо взяти «чисту» біопсію кістки, емпірична антимікробна терапія спрямована проти найбільш ймовірних мікроорганізмів краще, ніж лікування на основі результатів мікробіологічних аналізів отриманих з відкритої рани.

Найбільш ймовірні мікроорганізми, що викликають остеомієліт щелепи:

  • Staphylococcus aureus (найбільш важливий!);
  • Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes;
  • Бактерії группи HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens и Kingella kingae),
  • Propionibacterium acnes;
  • Bacteroides spp., Fusobacterium spp.,
  • Actinomyces spp. (дуже важко виявляється);
  • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (грамнегативні бацили) – у пацієнтів, які пройшли курс лікування.

ВАЖЛИВО! Оскільки бактерії при вторинному хронічному остеомієліті зберігаються на поверхні мертвої кістки, — їх стійкість (живучість) викликана прилипанням бактеріальної плівки до кістки, де бактерії знаходяться в стаціонарній фазі росту, незалежно від того, зчеплені вони з чужорідним тілом (імплантатом, пластиною і ін.) чи з секвестром.

При вторинному хронічному остеомієліті, особливо у випадках, пов’язаних з інфікованим імплантатом, трансплантацією і ін., Антибіотики повинні бути такі, що діють на бактерії в стаціонарній фазі:

  • Хінолони проти грамнегативних аеробів (Група НAСЕК і протеобактерий – Enterobacteriaceae);
  • Монотерапія кліндаміцином і комбінована терапія з рифампіцином – проти стафілококів.

Антибактеріальне лікування остеомієліту щелеп

  1. Гострий остеомієліт, одонтогенний або пов’язаний з травмою (екстракційною) або переломом лікується протягом шести тижнів за відсутності пластин остеосинтезу, і протягом трьох місяців в присутності внутрішнього пристрою фіксації.
  2. Імплант-асоційований остеомієліт найчастіше пов’язаний зі стафілококовою інфекцією тому емпіричне лікування основним антибіотиком має проводитися в комбінації з рифампіцином (краще хінолони).
  3. Гострий одонтогенний і постекстракційний викликаний Actinomyces spp. остеомієліт (можна виявити тільки в біоптаті) лікується не менше 6 місяців.
  4. Лікування вторинного хронічного остеомієліту, викликаного Staphylococcus aureus — висока ефективність монотерапії кліндаміцином.
Мікроорганізми Антибіотик Доза Шлях введення

Staphylococcus aureus – золотистий стафілокок або коагулазонегативний

Метицилін-чутливий Флуклоксацилін (Flucloxacillin) – фармакологічна група – пеніциліни 2 г кожні 6 год в/в
+ Рифампіцин (Rifampin) 450 мг кожні 12 год PerOs або в/в
на протязі 2 тижнів, далі
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) 750 мг кожні 12 год PerOs
або Левофлоксацин Levofloxacin 500 мг кожні 12 год PerOs
Будь-який + Rifampin 450мг кожні 12 год PerOs
Метицилін-стійкий Ванкоміцин Vancomycin 1 г кожні 12 год в/в
+ Рифампіцин (Rifampin) 450 мг кожні 12 год PerOs  або в/в
на протязі 2 тижнів, далі
Ципрофлоксацин (хинолонов) 750 мг кожні 12 год PerOs
або Levofloxacin 500 мг кожні 12 год PerOs
або Teicoplanin 400 мг кожні 24 год в/в или в/м
або Фузідієвої кислоти 500 мг кожні 12 год PerOs
або Котримоксазол 1 DS табл кожні 8 год PerOs
або Міноциклін 100 мг кожні 12 год PerOs
Будь-який + Rifampin 450 мг кожні 12 год PerOs
Streptococcus spp. Пеніциллін G 5 мил U кожні 6 год в/в
Або Цефтріаксон 2 г кожні 24 год в/в
на протязі 4 тижнів, далі
Амоксицилін 750-1000 мг кожні 8 год PerOs
Enterococcus spp.

чутливий до пеніциліну

Пеніцилін G 5 млн U кожні 6 годин в/в
або Ампіцилін або Амокіціллін 2 г кожні 4-6 год в/в
+ Аміноглікозид в/в
на протязі 4 тижнів, далі
Амоксіцилін 750-1000 мг кожні 8 год PerOs
Enterobacteriaceae дутливі до хінолону Ципрофлоксацин (хинолонів) 750 мг кожні 12 год PerOs
Nonfermenters, наприклад, Синегнійна паличка Pseudomonas aeruginosa Цефтазідім або цефепім 2 г кожні 6 год в/в
+ Аміноглікозид в/в
на протязі 2-4 тижнів, далі
Ципрофлоксацин 750 мг кожні 12 год PerOs
Анаероби, наприклад,Propionibacterium acnes Кліндаміцин 600 мг кожні 6-8 год в/в
на протязі 2 тижнів, далі
Кліндаміцин 300 мг кожні 6 год PerOs
Змішані інфекції, без метіціллінрезістентних стафілококів Амоксицилін / клавуланова кислота

або ампіцилін / сульбактам

2,2 г кожні 8 год в/в
Карбапенеми 3 г кожні 8 год в/в
Протягом 2-4 тижнів, потім індивідуальна схема відповідно до чутливістю до антибіотиків За інструкцією в/в

В ідеалі, перед початком лікування необхідно визначити чутливість патогена до антибіотика.

  1. Пацієнтам з гіперчутливістю уповільненого типу може бути застосований цефазолін (2 г кожні 8 год).
    Пацієнтам з гіперчутливістю негайного типу Беталактам слід замінити ванкомеціном (1 г кожні 12 год в/в)
  2. Метицилін-резистентний золотистий стафілокок не слід лікувати за допомогою хінолонів, оскільки в процесі лікування може виникнути резистентність до протимікробних препаратів.
  3. Як альтенатіву, пеніцилін G або цефтриаксон можна використовувати для грампозитивних анаеробів (наприклад, Propionibacterium acnes) і метронідазол (500 мг кожні 8 годин в/в або PerOs) для грамнегативних анаеробів (наприклад Bacteroides spp.)
Posted in Статті