Комп’ютерна томографія анатомії носа і придаткових пазух. Аномалії

09.04.2014

Існує безліч варіантів анатомічної будови носової порожнини. Ці варіанти можуть ускладнювати прохід повітря через звуження, або повної обструкції ділянок порожнини носа, що сприяє виникненню загострень синуситу. Потовщення слизової оболонки може бути алергічної, вірусної або бактеріальної природи. Інфекції порожнини носа можуть привести до порушення дренування придаткових пазух, приводячи до локальних больових відчуттів, головних болів, скупчень ексудату в придаткових пазухах (гострого синуситу).
Крім того, нарешті, можуть виникнути ускладнення, такі, як флегмона орбіти, формування абсцесів і мукоцеле. Хірургічні методики лікування синуситу зазнали значного розвитку, від банальної сінусотомії до більш функціональніших, ендоскопічних методик.

ПАТОЛОГІЯ ГАЧКОВИДНОГО ВІДРОСТКУ

Ця патологія на даний момент  найбільш часто зустрічається у пацієнтів з хронічним синуситом. Аномалії ГВ включають в себе його подовження, латеральну або медіальну девіацію й інше.

Подовження

Найчастішою його аномалією є його подовження і видиме (те, що здається) злиття відростка з дном ґратчастих осередків, що виявляється на фронтальних КТ (Мал. 5). Однак, незважаючи на те, що напівмісячний хід не візуалізується, ВЩП розвинена адекватно.

Слияние крючковидного отростка
Малюнок 5. КТ порожнини носа. Видиме (те, що здається) злиття крючковидного відростка з дном гратчастого осередку. З іншого боку – нормальний гачковидний відросток. Нормальний потік повітря з пазух в середній носовий хід в такій ситуації порушується через функціонально обтурирований напівмісячний хід. Так як ВЩП нормальна, то це не є істинним, вродженим злиттям гачковидного відростку.

Якщо при FESS виявляється відсутність справжнього злиття, то ГВ може бути видалений

Латеральна девіація

Якщо верхівка ГВ зрощена з ніжнемедіальною стінкою орбіти, то отвір ВЩП відсутній. Крім того, верхівка ГВ відхиляється латерально. Таке злиття є істинним і вродженим (Мал. 6).

Слияние крючковидного отростка со стенкой орбиты

Малюнок 6. КТ порожнини носа. Вроджене, або цілковите злиття гачковидного відростку з дном орбіти. ВЩП не аерована і гіпоплазована. Гратчастої воронки не існує, або сліпо закінчується так званою «термінальною кишенею».

В результаті відсутній напівмісячний хід і немає сполучення між ВЩП і середнім носовим ходом. Гратчаста воронка закінчується сліпою кишенею, так зв. «термінальною кишенею» (recessus terminalis). Сама пазуха зазвичай гіпопластична і неповітряноносна, тобто, вона не розвинена. Звичайна хірургічна резекція біля основи ГВ може привести до пошкодження орбіти. Верхівка ГВ може також бути зрощена з зовнішньою стінкою паперової пластинки (lamina papyracea), що веде до такої ж КТ-симптоматиці.

Медійна девіація

Якщо ГВ відхилений в медіальному напрямку, він порушує потік повітря в середньому носовому ході і може чинити тиск на слизову оболонку носової раковини. Гратчаста воронка прохідна і, найімовірніше, з’єднується безпосередньо з гратчастими отворами, що, таким чином, призводить до прямого з’єднання ВЩП і ґратчастих комірок.

Здуття, пневматизація верхівки ГВ – ще одна часта аномалія. При ній відбувається здуття верхівки і звуження півмісячного ходу. У рідкісних випадках може зустрічатися остеома ГВ. При збільшенні остеоми, вона може звужувати повітряні шляхи і гратчасту воронку. Крім випадків, коли сліпо закінчується гратчаста воронка (recessus terminalis), FESS може скорегувати звуження гратчастої воронки шляхом видалення ГВ і створення безпосереднього зв’язку порожнини носа і придаткових пазух.

Шпори (шипи)

У рідкісних випадках є шип на ГВ, який звужує гратчасту воронку або середній носовий хід, в залежності від того, куди шип відхиляється. Відсутність ГВ. У рідкісних випадках ГВ може взагалі бути відсутнім. Це, звичайно, не ускладнює дренаж ВЩП в середній носовий хід, однак у цьому випадку відсутні ґратчаста воронка і напівмісячний хід. Проблема через відсутність ГВ може виникнути під час FESS, коли ендоскопіст помилково травмує латеральну стінку ВЩП або, що ще небезпечніше, медіальну і/або нижню стінки орбіти, що може привести до пошкодження її вмісту.

АНОМАЛІЇ НОСОВИХ РАКОВИН

Аномалії носових раковин – це найбільш часті аномалії порожнини носа, які навіть частіші, ніж аномалії ГВ. Однак, лише невелика їх кількість приводить до порушення току повітря, синуситу і його ускладнень.

Пневматизація

Найчастіша аномалія раковин – їх пневматизація, що називається concha bullosa. Як випливає з назви, частина носової раковини пневматизована. Це трапляється або в вертикальній частині, яка прикріплюється до гратчастої пластинки, або латеральній стінці носової порожнини, або в самій раковині, або викривленою (шкорлупоподібної) її частини. Найчастіше уражається середня раковина, однак може травмуватися і верхня. До теперішнього часу не повідомлялося про ураження нижньої, або найвищої носових раковин. Пневматизація зазвичай не має клінічного значення. Однак, якщо середня раковина розширюється значно, вона може здавлювати, або відхиляти ГВ, приводячи до звуження гратчастої воронки (Мал. 7).

Сoncha bullosa средней носовой раковины
Малюнок 7. КТ порожнини носа. Concha bullosa лівої середньої носової раковини з її розширенням і звуженням гоатчастої воронки і середнього носового ходу. Відзначається відсутність правого ГВ, що є ще одним анатомічним варіантом.

Точно таким же чином, перерозтягнення носової раковини може приводити до звуження середнього носового ходу, в який відкривається гратчаста вопронка. Таким чином, concha bullosa може відноситися до групи станів, що викликають звуження гратчастої воронки.

Парадоксальні носові раковини

Ще одна аномалія, яка може викликати порушення току повітря і, як наслідок, хронічний синусит – парадоксальна носова раковина (paradoxical turbinate). Як і у випадку з concha bullosa, найчастіше уражається середня раковина. У нормі викривлена ​​частина носової раковини прилягає до носової перегородки, або направлена ​​в її сторону. Якщо ж кривизна її збільшена, то вона здавлює і зміщує ГВ у напрямку до зовнішньої стінки носової порожнини, звужуючи гратчасту воронку. Зазвичай, парадоксальна носова раковина має місце тоді, коли гіперплазована слизова. Надлишкова слизова формує складку, яка направлена всередину, а  кривизна, яка вийшла впирається в носову перегородку. Викривлена ​​частина більш заднього відділу носової раковини зазвичай спрямована до носової перегородки. Іноді, слизова частина носової раковини деформується, слизова оболонка формує спрямовану всередину складку, що нагадує боксерську рукавичку, «кулак» якої спрямований до дна носової порожнини.

Додаткові носові раковини

Наявність додаткової носової раковини – ще одна аномалія, яка найбільш часто зустрічається в області середньої носової раковини. Як і основні носові раковини, додаткові мають викривлену поверхню і тонку, всередині розташовану, шкарлуповидну кістку. Наявність всередині кісткової структури дозволяє диференціювати цю патологію з поліпом, всередині якого кістки немає. Додаткова середня носова раковина прикріплена або до латеральної стінки порожнини носа, або до дна комірок ґратчастих кісток. Звичайно додаткові носові раковини занадто малі, щоб порушувати проходження повітря в порожнині носа.

Подвоєння носових раковин

Ще одна рідкісна аномалія – ​​подвоєння носових раковин, при якій дві однакових раковини займають область, яка в нормі містить тільки одну раковину. Вертикальна і раковинна частини – точні копії оригінальної носової раковини. Коли дана аномалія є в області середньої носової раковини, то може мати місце звуження гратчастої воронки і порушення току повітря в ній. Прикріплення носової раковини до іншої носової раковини – дана аномалія, коли одна раковина прикріпляється до іншої замість того, щоб прикріплятися до латеральної стінки порожнини носа, зустрічається ще рідше. З раковини може виходити шип, який, в залежності від його локалізації, може порушувати проходження повітря.

ІНШІ ПРИЧИНИ ЗВУЖЕННЯ ГРАТЧАСТОЇ ВОРОНКИ

Розширення осередків Haller’а

Осередки Haller’а можуть зустрічатися по нижньомедіальній стінці орбіти і, якщо вони розширені, то можуть звужувати гратчасту воронку і отвір ВЩП (мал. 8).

Воздушные ячейки Халлера - суживают полулунный ход

Малюнок 8. КТ порожнини носа. Великі осередки Халлера звужують гратчасті воронки.

Щодо того, що ж таке повітряні осередки Халлера, існують протиріччя. Загалом, цією назвою позначають повітроносні комірки нижньомедіальних стінок орбіти. І передбачається, що це просто збільшені і поширені осередки гратчастого лабіринту. Гігантська гратчаста бульбашка створює надмірне розширення осередків гратчастого лабіринту або гратчастої бульбашки (мал. 9).

Расширение решетчатого пузырька

Малюнок 9. КТ порожнини носа. Перерозтягнення дна ґратчастих комірок. Дно зміщене вниз, стискаючи середню носову раковину і порушуючи прохідність півмісяцевої щілини (не показаної на цьому зображенні).

У цій ситуації є прогинання дна комірок ґратчастих лабіринтів вниз, що викликає звуження і деформацію півмісяцевої щілини. Даний прогин донизу може також зміщати ГВ латерально і звужувати гратчасту воронку.

ПОЛІПИ НОСУ

Поліпи носу так само можуть уражати ґратчасту воронку. Більшість поліпів виходять з області передніх комірок ґратчастих лабіринтів і пов’язані з гачковидним відростком, середньою носовою раковиною і ґратчастою воронкою. Носові поліпи можуть також виходити з їх передніх відділів дна гратчастого лабіринту. При даній локалізації об’ємний вплив поліпів може звужувати напівмісячну щілину, поширюватися в гратчасту воронку або медіально, між ГВ і середньою носовою раковиною, порушуючи прохідність середнього носового ходу. Поліпи звичай виникають там, де стикається слизова оболонка протилежних стінок. У цьому сенсі аномалії ГВ, при яких є контакт слизових, можуть бути причиною виникнення поліпів. Тканина поліпів обтурує носові ходи і робить важкою інтерпретацію КТ, особливо, якщо тканиною заповнена вся порожнина носа. Якщо поліпи досить великі, щоб впливати на кісткові структури, то вони викликають зсув медіальної стінки ВЩП в латеральному напрямку.

ХОАНАЛЬНІ ПОЛІПИ

Хоанальні поліпи являються особливим типом поліпів, які виникають із задньої або латеральної стінок ВЩП. Спочатку ростуть в отвір ВЩП, потім поширюючись в гратчасту воронку, викликаючи її обструкцію. Хоанальні поліпи зміщують медіальну стінку ВЩП в медіальному напрямку, в порожнину носа.

ІНШІ АНАТОМІЧНІ МІРКУВАННЯ, ЯКІ СТОСУЮТЬСЯ FESS

Анатомічні особливості, які не ведуть до формування хронічного синуситу, теж важливі для ендоскопіста, так як несуть у собі небезпеку пошкоджень при втручанні.

Переломи

Старі переломи орбіти або щілини в паперовій пластинці можуть привести до грижового випинання вмісту орбіти в гратчасті комірки, найчастіше це орбітальна клітковина і медіальний прямий м’яз ока. Ці структури і артерії можуть бути пошкоджені під час FESS, якщо хірург не знає про їх зміщення. Грижі орбіти можуть виникати після видалення ГВ, прориву дна гратчастої бульбашки з проникненням в гратчасті комірки. Аномалії ГВ включають в себе злиття ГВ з дном або медіальною стінкою орбіти і відсутність ГВ. Злиття його з орбітою може викликати ненавмисний прорив стінки орбіти і пошкодження її вмісту під час спроб резекції ГВ. Відсутність ГВ може привести до того, що ендоскопіст прийме стінку або дно орбіти за ГВ, що також може привести до пошкодження орбіти і її вмісту.

Відсутність базальної пластинки

Відсутність базальної пластинки — це проблема базальної пластинки, яка виявляється при проведенні  FESS задньої частини ОМК. Після видалення ГВ ендоскопіст пунктує дно комірок гратчастого лабіринту. Базальна пластинка (basal або ground lamella) відокремлює передні дві третини ґратчастих комірок від задньої третини. Якщо вона відсутня, ендоскопіст може сплутати ґратчасту пластинку з нею, що може привести до пошкодження першої.

Кісткові перегородки

Інші аномалії, що впливають на FESS задньої частини ОМК включають в себе кісткові перегородки в клиноподібній пазусі, які прикріплюються безпосередньо до кісткових борозен сонної артерії, що проходять до зовнішніх стінок пазухи. Видалення цих перегородок може призвести до пошкодження сонної артерії через перелом сонної борозни. Виражена пневматизація кісток основи черепа може призводити до того, що Відієвий нерв в своєму каналі виглядає, як кістковий гребінь, що знаходиться над дном клиноподібної пазухи. І те, що здається кістковою перегородкою пазухи, виявляється каналом Відієвого нерву. Пошкодження цього нерву може привести до порушення сльозовиділення і ксерофтальмії.

Додаткові носові раковини

Додаткові носові раковини можуть бути сплутані з поліпами або, будучи досить великими, з першою з трьох основних раковин. Вибір невірної носової раковини призводить до неправильної орієнтації ендоскопіста і доступу не в потрібний носовий хід. Хоча, більшість додаткових носових раковин є невеликими.

КТ СКАНУВАННЯ

Передопераційна візуалізація допомагає ідентифікувати нерозпізнані старі переломи або вроджені деформації, які порушують нормальну анатомію і можуть послужити фактором ризику пошкодження орбіт, зорових нервів і сонних артерій під час FESS.

КПКТ (конусно-променева комп’ютерна томографія) у високій роздільній здатності надає найбільш корисну для хірурга інформацію, тому що трьохплощинна реконструкція отриманих зображень дає повну картину видимих ​​структур при проведенні FESS.

МРТ тонкими зрізами так само може грати роль в діагностиці, так як слизові оболонки візуалізуються добре. Хрящ носових раковин може бути добре видно окремо завдяки оточуваній його слизової, однак, кісткові структури зазвичай адекватно не візуалізуються.

Пацієнтів не слід сканувати під час активної фази запального процесу, так як набряк і потовщення слизової ускладнюють оцінку тонких порушень носової анатомії. Перед КТ необхідно пролікувати пацієнта за допомогою судинозвужувальних і антигістамінних препаратів для «осушення» порожнини носа. Однак, наявність невідкладних станів, таких, як абсцес орбіти, остеомієліт вимагає проведення КТ без підготовки. Дентальні металеві пристрої є найбільш частою причиною появи артефактів в КТ зображеннях, які ускладнюють оцінку анатомії досліджуваних структур. Коли полосовідні артефакти погіршують якість зображення, інверсія білого і чорного може полегшити інтерпретацію дослідження, так як чорні артефакти на білому тлі менш помітні. При відсутності кісткової деструкції естезіонейробластома, або інші новоутворення можуть бути сплутані з носовим поліпом, в той час як на МРТ пухлинна природа захворювання як правило більш очевидна, тому при наявності на КТ чогось іншого, відмінного від просто анатомічного варіанту, необхідно проведення МРТ.

Автор: Charles Lee, MD, Керівник відділення діагностичної радіології Університету Кентуккі.

Співавтори: Sanford M Archer, MD, Chief, Associate Professor, Department of Surgery, Division of Otolaryngology, Lexington VA Medical Center, University of Kentucky Charles Lee, MD, is a member of the following medical societies: American College of Radiology, American Medical Association, American Roentgen Ray Society, American Society of Neuroradiology, and Radiological Society of North America.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Babbel RW, Harnsberger HR, Sonkens J, Hunt S: Recurring patterns of inflammatory sinonasal disease demonstrated on screening sinus CT. AJNR Am J Neuroradiol 1992 May-Jun; 13(3): 903-12[Medline].
Laine FJ, Smoker WR: The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations, and imaging findings in inflammatory diseases. AJR Am J Roentgenol 1992 Oct; 159(4): 849-57[Medline].
Lee C, Given CA, Ritter JW: Nasal cavity anomalies in chronic sinusitis and FESS (functional endoscopic sinus surgery). Am J Roentgenol 2000; 173 (suppl 3): 80.
Mafee MF: Endoscopic sinus surgery: role of the radiologist. AJNR Am J Neuroradiol 1991 Sep-Oct; 12(5): 855-60[Medline].
Stammberger H: Functional Endoscopic Sinus Surgery. 1991: 1-529.
Wallace R, Salazar JE, Cowles S: The relationship between frontal sinus drainage and osteomeatal complex disease: a CT study in 217 patients. AJNR Am J Neuroradiol 1990 Jan-Feb; 11(1): 183-6[Medline].
Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, et al: Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist
Tomogr 1988 Sep-Oct; 12(5): 778-84[Medline].

Comments (1)

Leave a Comment