Комп’ютерна томографія анатомії носа і придаткових пазух

09.04.2014

У зв’язку з тим, що практично вся візуалізація при хронічних синуситах здійснюється за допомогою КТ, ця стаття присвячена КТ анатомії, а також обговорюються найбільш частіші анатомічні варіанти. До ознайомлення зі статтею читачам рекомендується повторити анатомію даної області.

АНАТОМІЯ

Розуміння анатомії порожнини носа і її аномалій є важливим моментом, оскільки воно веде до розуміння рентгенологічної анатомії, необхідної для планування хірургічного доступу.

Порожнина носа

Порожнина носа зігріває і зволожує повітря, яке ми вдихаємо і відфільтровує дрібні сторонні тіла, які в ньому містяться, перш ніж повітря потрапить в легені. Вистилає її той же самий циліндричний епітелій, який вистилає повітроносні шляхи легень – трахеї та бронхи. Цей епітелій секретує слиз, що покриває стінки порожнини носа, який бере участь в процесі мукоциліарного кліренсу, при якому дрібні чужорідні частинки виводяться назовні.

У порожнину носа також дренуються придаткові пазухи, крім того, вона забезпечує надходження повітря до нюхового епітелію в нюхових кишенях, беручи участь тим самим в акті розпізнавання запахів. Нюхові кишені (пазухи) розташовані в верхніх носових ходах, медіально від парних верхніх носових раковин. Порожнина носа оточена воздухоносними, покритими слизовою оболонкою порожнинами, так званими придатковими пазухами носа, які включають в себе парні верхньощелепні (гайморові), лобні, гратчасті і клиновидні пазухи. Пазухи безпосередньо з’єднуються з порожниною носа, в яку виводиться їх секрет, що виділяється слизовою оболонкою пазухових стінок. Вії епітелію мерехтять у напрямку до природніх дренажних отворів, забезпечуючи виведення секрету з порожнин пазух в ніс. Дном порожнини носа є тверде піднебіння. На латеральних стінках є спіралеподібні складки слизової, що покривають носові раковини і дренуючі додаткові пазухові отвори. Викривлені поверхні носових раковин збільшують контакт вдихуваного повітря зі слизовою. Дах порожнини носа складається з гратчастої пластинки в центрі і з боків – нижніх стінок комірок гратчастої кістки. Посередині порожнина носа розділена на дві половини перегородкою, яка частково – кісткова і частково – хрящова, і вистелена, на відміну від латеральних стінок, плоским епітелієм.

Придаткові пазухи 

Парні лобові, верхньощелепні, гратчасті і клиновидні пазухи оточують порожнину носа. Ґратчасті пазухи формують дах, а верхньощелепні – латеральні стінки. Лобові розташовуються спереду і зверху, а клиновидні – ззаду і зверху від ґратчастих. Основні дренуючі отвори – передні остіомеатальні комплекси (ОМК) (див. Мал.1), які дренують лобові і верхньощелепні пазухи і передні і середні третини ґратчастих.

Нормальный передний остиомеатальный комплекс

Малюнок 1. КТ порожнини носа. Нормальний передній остіомеатальний комплекс Добре видно анатомію гратчастої воронки і гачковидного відростка.

Гачковидний відросток (ГВ) і латеральна стінка порожнини носа формують гратчасту воронку. Вищевказані пазухи дренируются в гратчасту воронку через різні отвори. Отвір верхньощелепної пазухи (ВЩП) і кишеня (або проток) лобової пазухи (ЛП) (див. Мал. 2) відкриваються в найпереднішу частину ОМК, добре і постійно видно на КТ сканах.

Нормальный лобный проток / карман
Малюнок 2. КТ порожнини носа. Лобова пазуха відкривається в середній носовий хід відразу латерально від передньої частини середньої носової раковини. Самі передні гратчасті комірки називаються «агарові комірки носа».

Інші отвори формуються з передніх і середніх груп ґратчастих комірок і теж відкриваються в гратчасту воронку, але не видно навіть на 2 мм фронтальних КТ. Коли в процес залучені лобові, верхньощелепні пазухи, а також передні і середні комірки ґратчастих лабіринтів, такий патерн називається інфундибулярним патерном. Даний патерн найбільш часто зустрічається при хронічному синуситі.

Процеси, що залучають передні гратчасті комірки впливають на дренаж ВЩП і ЛП в гратчастій воронці. Найчастішою причиною фронтиту і гаймориту є захворювання передніх ґратчастих комірок в поєднанні з ринітом, як вірусної, так і бактеріальної природи. Запалення і набряк слизових дренуючих отворів веде до порушення секреції і мукоциліарного кліренсу, що призводить до запалення в ВЩП і ЛП. Очищення і лікування процесу в передніх ґратчастих комірках призводить до очищення ВЩП і ЛП. Зазначені шляхи відтоку з ВЩП і ЛП були задокументовані з використанням забарвлених крапель. Для більш детального ознайомлення з фізіологією придаткових пазух читачі відсилаються до інструкцій з оториноларингології, наприклад, під редакцією Stammberger і Messerklinger.

Задній ОМК (Мал. 3) розташований в сфеноетмоідальній кишені, дренує задні гратчасті комірки і клиновидні пазухи.

Нормальный задний остиомеатальный комплекс

Малюнок 3. КТ порожнини носа. Сошник розділяє два отвори клиновидних пазух, які розташовані в сфеноетмоідальній кишені. Сошник пневматизований (норма).

Сошник розділяє два отвори клиновидних пазух. При хронічному синуситі цей комплекс втягується рідше, тому що в ньому рідше зустрічаються анатомічні варіанти. Сагітальна реконструкція ОМК, що демонструє викривлений край полулунного ходу з нижньою складкою слизової, покриваючою гачковідний відросток, показаний на малюнку 4. Також тут видно лобову кишеню.

Сагиттальная реконструкция - норма
Малюнок 4. КТ порожнини носа. Реконструйоване сагітальне зображення ОМК демонструє викривлений край полулуного ходу з нижньою складкою слизової, що покриває крючковидний відросток. Видно також лобову кишеню/проток.

Носова перегородка

Передня верхня частина носової перегородки складається із хряща. Задня верхня її частина складається з перпендикулярної пластинки гратчастої кістки, а нижня частина складається з сошника і носового гребеня верхньої щелепи і піднебінних кісток. Кісткова частина носової перегородки часто є пневматизованою. При роздутті пневматизованої частини, вона може порушувати проходження повітря в клиновидні отвори (які прилягають до обох сторін сошника на фронтальних КТ) в кліновидногратових кишенях. Шипи і викривлення носової перегородки можуть порушувати проходження повітря, особливо якщо компримується слизова носових раковин або латеральної стінки порожнини носа. Грубі викривлення носової перегородки можуть деформувати носові раковини і зовсім припинити потік повітря.

Латеральна стінка

Анатомія латеральної стінки носової порожнини досить складна і більшість анатомічних аномалій зустрічається саме в ній. Зазвичай у людини є 3 носових раковини: верхня, середня і нижня. Іноді є 4-а носова раковина, сама верхня. Простір між носовими раковинами уздовж їх зовнішніх країв і бічною стінкою носової порожнини називають носовими ходами. Нижня носова раковина прикріплюється до латеральної стінки порожнини носа і в нижній носовий хід відкривається тільки носослізний проток. Більша частина вдихуваного повітря проходить через середній, а не нижній носовий хід. Функціонально середній носовий хід є найбільш важливим, так як в нього відкриваються ВЩП, ЛП і передні і середні комірки ґратчастих лабіринтів. Більшість анатомічних варіантів зустрічаються в середньому носовому ходові і області носової раковини. Задні комірки ґратчастих лабіринтів і клиновидних пазух відкриваються в верхній носовий хід.

Гачковидний відросток

Гачковидний відросток (ГВ), який формує передню частину ОМК є однією з найважливіших кісткових структур. ГВ діє як повітряний клапан, запобігаючи прямому попаданню повітря в ВЩП і забезпечуючи нормальний мукоциліарний кліренс. Простий алергічний або навіть вірусний риніт, а також анатомічний варіант ГВ може вести до звуження гратчастої воронки, результатом чого є порушення нормального дренажу придаткових пазух. Ця кісткова структура є центральною у функціональній ендоскопічній хірургії придаткових пазух носа (FESS), так як це перша структура, яку при FESS ідентифікують і видаляють. ГВ починається з латеральної стінки порожнини носа, іноді, від нижньої носової раковини і виступає в область повітряного потоку. Його верхній край прикріплюється до дна передніх ґратчастих комірок і потім зменшується в висоту у напрямку до носоглотки, верхнім вільним краєм формуючи напівмісячний хід, який відкривається прямо в середній носовий хід.

Дно орбіти або медійна стінка розташовуються назовні від ГВ, а гратчаста воронка лежить між ними, відкриваючись безпосередньо в ВЩП через її отвори в передньому, середньому і верхньому кутку.

Кілька ґратчастих комірок, а також лобові пазухи теж дренируются в гратчасту воронку. Лобова кишеня, або проток відкривається в передню гратчасту частину середнього носового ходу. Збільшення так званих бугоркових клітин носу ( «agger nasi cells»), розсташовані з самого переду ґратчастих комірок, може викликати звуження даного дренуючого каналу. Таким чином, обидві лобові і ВЩП, а також передні і середні гратчасті осередки відкриваються в гратчасту воронку.

Див. продовження тут.

Автор: Charles Lee, MD, Керівник відділення діагностичної радіології Університету Кентуккі.

Leave a Comment