Клинический опыт использования хирургических направителей для сверления (Surgi Guide) в дентальной имплантации

11.07.2013

Дентальная имплантация является дорогостоящим хирургическим вмешательством, направленным на реабилитацию зубочелюстной системы в функциональном, эстетическом и фонетическом смысле при частичной или полной адентии.

С конца прошлого столетия для планирования внедрения дентальных имплантатов применяется компьютерная томография челюсти  [1]. В процессе развития компьютерной томографии параллельно создавались 3-D графические дентальные компьютерные программы, которые позволили не только оценивать анатомо-топографические условия, но и виртуально планировать внедрение дентальных имплантатов [2]. С помощью некоторых из этих программ существует возможность изготовления стереолитографической модели челюсти и определенных хирургических приспособлений для оперативного вмешательства [3].

В настоящее время в нашей лаборатории для пациентов с различной степенью адентии применяется конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) верхней и/или нижней челюсти с последующей обработкой  данных в дентальной графической компьютерной программе SIMPlant.

Сканирование проводится на томографе Gendex CB-500 в положении пациента сидя.

Параметры сканирования: 120 kV; 5mAs;   время 9-18 сек; размер вокселя от 0,2 до 0,4 мм; реконструкция изображения проводится с применением высокоразрешающего костного алгоритма. Полученные данные обрабатываются в графической дентальной компьютерной программе SIM Plant  (Materialise Software) с построением мультипланарных, ортопантомографических и 3D реконструкций.

В созданной трехмерной модели челюсти виртуально размещаются имплантаты. Производится оценка виртуально «внедренных» имплантатов на предмет соотношения со всеми анатомическими образованиями, а также с точки зрения адекватности их положения для дальнейшего ортопедического этапа лечения (Рис.1А,Б).

Смоделированный левый нижнеальвеолярный нерв

Рис. 1А. На панорамном изображении виден смоделированный левый нижнеальвеолярный нерв в нижнечелюстном канале, вируально внедренные имплантаты слева и справа ранее установленные имплантаты.

На поперечных срезах видно соотношение виртуально внедренного имплантата и нижнечелюстного нерва. Рис. 1Б. На поперечных срезах видно соотношение виртуально внедренного имплантата и нижнечелюстного нерва.

По созданному плану внедрения имплантатов компания Materialise Software (Левен, Бельгия) изготовливает стереолитографическую модель челюсти пациента с комплектом индивидуальных хирургических направителей для сверления – Surgi Guide (Рис. 2).

хирургический шаблон
Рис.2. Стереолитографическая модель челюсти с жесткофиксированным непосредственно на альвеолярном отростке шаблоном для сверления.

На сегодняшний день конусно-лучевая компьютерная томография  (КЛКТ) является ведущей методикой, обеспечивающей адекватное изображение для диагностики и планирования лечения с помощью дентальных имплантатов [4, 5]. С помощью данных компьютерной томографии мы достоверно оцениваем толщину альвеолярного отростка и тела челюсти, измеряем расстояния от верхнего края альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала, а также решаем вопросы о необходимости проведения дополнительных остеопластических операций (Рис. 3).

Расстояния до стенки нижнечелюстного канала
Рис.3. На панорамном изображении отображено расстояние от верхнего края альвеолярного отростка до верхней стенки нижнечелюстного канала и от дна косного дефекта до верхней стенки нижнечелюстного канала.

На основе анализа плотности костной структуры определяем тип архитектоники кости по классификации Lekholm и Zarb. Компьютерная томография обеспечивала точную информацию не только относительно размеров челюсти, но и анатомических структур, таких как, нижнечелюстной канал, ментальное отверстие [6], нижнечелюстное отверстие, резцовое отверстие и верхнечелюстные синусы [4].

Развитие конусно-лучевой  компьютерной томографии в сочетании с графической компьютерной обработкой привело к использованию в дентальной имплантологии и челюстно-лицевой хирургии мультипланарной, трехмерной визуализации анатомических областей и патологических процессов [4, 5]. В результате мы получили возможность рационально выбрать тип и размер имплантатов, а также  место внедрения и угол наклона (ось)  имплантатов.

Мы в клинике создаем для своих пациентов проект предоперационного плана дентальной имплантации на основании данных компьютерной томографии импортированных в программу SIM Plant Materialise, что представляет собой точную трехмерную модель челюсти пациента с позиционированными в ней виртуальными имплантатами. При таком планировании учитываютcя вопросы не только хирургического, но и ортопедического этапов лечения.

Комплект индивидуальных хирургических направителей для сверления – Surgi Guide служит для точной реализации виртуального плана имплантации посредством поэтапной фиксации их на кости челюсти по ходу операции (в случае протокола внедрения – отслоение лоскута). SurgiGuide строится из биоинертного материала с помощью стереолитографической машины, представляет собой шаблон строго индивидуальной формы и размера, который жестко фиксируется непосредственно на альвеолярном отростке и предназначен для сверления кости. SurgiGuide может быть также фиксирован на слизистой оболочке, на зубах или на кости. В шаблон включены цилиндры из медицинской нержавеющей стали высотой 5 мм. С вестибулярной стороны шаблона имеются небольшие отверстия для наблюдения за сверлом, его охлаждения, и удаления костных стружек [3,7] (Рис.4)

Хирургический шаблон
Рис. 4. В шаблон включены металлические цилиндры; с вестибулярной стороны видны отверстия для наблюдения за сверлом, его охлаждения, и удаления костных стружек.

Во время оперативного вмешательства стальные цилиндры  хирургических направителей для сверления Surgi Guide обеспечивали нам точное направление сверла и препятствовали рассверливанию канала при многократном его прохождении (Рис. 5 А,Б). Использование Surgi Guide предотвращало соскальзывание сверла с острого костного гребня.

хирургический направитель

хирургический направитель

Рис. 5 (А,Б). Интраоперационные фотографии фиксированных на альвеолярном отростке хирургических направителей Surgi Guide.

Выводы: При оперативном вмешательстве без использования Surgi Guide значительное время занимала интраоперационная оценка толщины альвеолярного отростка и тела челюсти, направления сверла, глубины и оси сформированного канала. При использовании данных компьютерной томографии и Surgi Guide вся оценка проводилась до оперативного вмешательства на трехмерной графической и стереолитографической модели челюсти пациента, что значительно сокращало время операции и минимизировало всевозможные риски.

Литература:
1. Schwarz MS, Rothman SL, Chafetz N, Rhodes M. Computed tomografy in dental implantation surgery. Dent Clin North Am 1989; 33: 555-597.
2. Jacobs R, Adriansens A, Verstreken K, Suetens P and Steenberghe D. Predictability of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28: 105-111.
3. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a stereolythographic surgical guide.International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2003; 18: 571-577.
4. Abrahams JJ. Dental CT Imaging: A Look at the Jaw. Radiology 2001; 219: 334-345.
5. Cavalcanti MGP, Yang J, Ruprecht A, Vannier MW. Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomografy. Dentomaxillofac Radiol 1999; 28: 137-140.
6. Solar P, Ulm C, Frey G, Matejka M. A classification of the intraosseous paths of the mental nerve. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: 339-344.
7. Abeloos J., Barbier L. Flapless implant insertion and immediate occlusal in the grafted upper jaw using a SurgiGuide. Materialise Headlines 2003; Vol 3.

Comments (2)

Leave a Comment