Форма заказа планирования имплантации

Implant planning Order Form

Заполняя эту форму, Вы соглашаетесь с Публичной офертой, полный текст которой указан ЗДЕСЬ.

Клинический план лечения составляет и утверждает только оперирующий хирург и клиника.

Общая информация

Ф. И. О. доктора

Телефон

E-mail

Планируется заказ хирургического шаблона

Предварительная дата операции

Дату в браузерах Mozilla Firefox и Internet Explorer нужно ввести в формате ГГГГ-ММ-ДД

Для идеального планирования мы рекомендуем проводить КТ исследование с фиксированным в полости рта регистратором окклюзии и при необходимости протезом для визуализации будущей ортопедической реконструкции.

Информация о проекте

Ф. И. О. пациента

Место размещения DICOM файлов пациента

Ссылка для доступа к DICOM файлам (если таковая имеется)

Анатомическая область

Особые замечания
Качество 3D реконструкции зависит от качества КТ. Пожалуйста, убедитесь, что ваш радиолог неукоснительно следует протоколу КТ исследований для выполнения поставленных клинических задач и достижения наилучших результатов.

Данные для планирования

Планируемая ортопедическая конструкция (опишите)

Необходимость выполнения цифрового сканирования гипсовой модели силами лаборатории CLDH

Если Ваша лаборатория не имеет оптического сканера просим передать нам гипсовые модели удобным для Вас способом

Планируемая имплантация (укажите номер области имплантации, картинка снизу)

cc7a47e1adeb77f24072665d1187bf11

Система имплантантов (производитель, тип)

Планируемые зубы под удаление (если такие есть)

Необходимые хирургические мероприятия (синус-лифт, аугментация, пересадка блоков и др.) – опишите:

Заполнением данной формы я подтверждаю заказ предоперационного планирования имплантации. Я подтверждаю, что имею достаточную квалификацию, удовлетворяющую требованиям закона для выполнения запланированного вмешательства и несу полную медицинскую ответственность.

Дата

Дату в браузерах Mozilla Firefox и Internet Explorer нужно ввести в формате ГГГГ-ММ-ДД

Я согласен с ограничением ответственности Лаборатории CLDH при выполнении планирования имплантации и/или направленной хирургии указанных здесь (поставить галочку).