Имплантологическое лечение в дистальных отделах нижней челюсти сопряжено с риском травмы нижнего альвеолярного нерва. Возникновение такого осложнения приводит к длительному, а часто и постоянному нарушению чувствительности. В статье обсуждается возможность существенно снизить риск такого осложнения при условии планирования имплантации в боковых участках нижней челюсти на основании данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и визуализации нижнего альвеолярного нерва с помощью интерактивного программного обеспечения SIMPlant. Реализация такого плана осуществляется посредством использования в ходе операции хирургических направителей Surgi Guide и ограничителей сверления.
Травма нижнего альвеолярного нерва во время установки имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти имеет большое значение не только для пациента и клинициста, но и неблагоприятно влияет на имплантологическое лечение, а также приводит к потере доверия и уважения к стоматологической специальности в целом. Данные литературы свидетельствуют о гораздо более частом травмировании нерва, чем может показаться на первый взгляд, и такие статьи публикуются, как правило, с большой тревогой [1-3]. Повреждение нижнего альвеолярного нерва может произойти на любом этапе хирургического вмешательства при установке имплантата. Такое повреждение может проявляться у пациента от легкой парастезии до полной анестезии и даже возникновением фантомных болей. Повреждение нижнего альвеолярного нерва может произойти на любом этапе хирургического вмешательства при установке имплантата:
1. в результате непреднамеренной инъекции анестетика в ствол нерва;
2. вследствие натяжения или разрыва подбородочного нерва при отслаивании и отведении лоскута;
3. в результате проникновения в нижнечелюстной канал сверла при формировании ложа для имплантата;
4. даже если собственно проникновения не произошло, может наступить компрессия нерва имплантатом.
Проведенными исследованиями доказано, что воздействие сверла приводит к тяжелому рваному повреждению нерва, что препятствует спонтанной регенерации тканей, так как это происходит, например, с ровным хирургическим рассечением нерва [4]. Таким образом, наиболее тяжелые повреждения, которые приводят к длительному, а часто и постоянному, нарушению чувствительности, наносятся именно сверлами.
Клинический случай №1
Пациентке на нижней челюсти слева были установлены цилиндрические имплантаты (рис. 1). Имплантаты установлены в нижнечелюстной канал, что привело к полной потере чувствительности в области иннервации нижнего альвеолярного нерва.
Рис. 1. Реконструкция данных конучно-лучевой томографии в программе SIMPlant
Подобные случаи демонстрируют недостаточные знания стоматологов при определении точного положения нижнечелюстного канала в теле челюсти, а также невозможность точного измерения линейных размеров на основании только панорамной рентгенографии.
В работе представлен опыт использования данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КТ) и проекта предоперационного плана имплантии для создания стереолитографической модели и хирургического направителя (Surgi Guide) в случаях необходимости работы в непосредственной близости к нерву. Исследования выполнялись на конусно-лучевом компьютерном томографе i-CAT Gendex CB-500; реконструкция изображения проводилась с применением высокоразрешающего костного алгоритма. Полученные данные были обработаны в графической дентальной компьютерной программе SIMPlant (Materialise Software) с построением мультипланарных, ортопантомографических и 3D реконструкций. На изображениях определялись линейные размеры толщины челюсти, расстояние от верхнего края альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала, оценивалась структура кости, степень выраженности остеопороза, атрофии, наличие деструктивных изменений кости, состояние имеющихся зубов и установленных ранее имплантатов, их прогноз. После детального изучения и анализа проводилось планирование места внедрения имплантатов, подбор типа, размеров и количества имплантатов с помощью различных инструментов программы SIMPlant.
Клинический случай №2
Пациентка, 43 года, направлена к нам с законченным ортопедическим лечением. Для восстановления зубного ряда на нижней челюсти – изготовлен бюгельный протез, который не удовлетворял пациентку. Результаты исследования компьютерной томографии: выявлена умеренная атрофия альвеолярного отростка с двух сторон, больше выраженная справа (Рис.2). Тип архитектоники кости по классификации Lekholm и Zarb соответствовал 3 классу.
Рис. 2. Ортопантомографическая реконструкция данных КЛКТ – высокое положение нижнечелюстного канала справа и слева.
На односторонних коронарных срезах визуализируется нерв. Линейные размеры высоты доступной кости демонстрируют невозможность безопасного внедрения имплантата в оптимальном положении (Рис.3,4).
Рис. 3,4. Линейные размеры доступной кости на одностороннем поперечном срезе справа в области 46 зуба(1) и слева в области 35 зуба(2).
Нами принято решение разместить имплантаты справа — вестибулярнее нерва; слева – язычнее нерва (Рис. 5).
Рис. 5. 3D модель нижней челюсти пациентки: виден смоделированный нижнеальвеолярный нерв в нижнечелюстном канале справа и слева и соотношение между имплантатами, нижней челюстью и нижнеальвеолярным нервом, а также ось наклона имплантатов.
На основании данных компьютерной томографии компания Materialise Software (Левен, Бельгия) изготовила стереолитографическую модель челюсти с комплектом индивидуальных хирургических направителей для сверления – Surgi Guide – для точной реализации нашего плана имплантации посредством поэтапной фиксации их на кости челюсти по ходу операции (Рис. 6).
Рис. 6 Стереолитографическая модель челюсти этой же пациентки с жестко фиксированными непосредственно на альвеолярном гребне шаблонами для сверления.
В раннем и позднем послеоперационном периоде не было никаких клинических проявлений травмы или компрессии нерва (Рис.7).
Рис. 7 Ортопантомограмма – «иллюзия» расположения имплантатов сквозь нижнечелюстной канал.
Доказано, что при рентгеновской ортопантомограмме и линейной томограмме увеличение размеров исследуемых отделов составляет 25 — 35 % по сравнению с 0 — 4 % при КТ [5,6]. Компьютерная томография обеспечивает точную информацию не только относительно размеров челюсти, но и анатомических структур, таких как, нижнечелюстной канал, ментальное отверстие, нижнечелюстное отверстие, резцовое отверстие и верхнечелюстные синусы [7]. Поэтому планирование внедрения дентальных имплантатов на основе только конвекционных радиологических методик остается в прошлом.
Многие клиницисты, не зная точного коэффициента искажения используемых рентгеновских аппаратов (особенно в случаях планирования имплантации на основании рентгенограмм сделанных в других клиниках) полагают, что использование прозрачного накладного шаблона достаточно для расчета максимальной длины имплантата. Но шаблон не дает информации о зонах безопасности и тем более не учитывает особенностей анатомического строения гребня и тела челюсти.
В процессе работы мы непосредственно убедились в преимуществах КЛКТ с 3D-моделированием костных структур и дентальных имплантатов. Оценка толщины альвеолярного отростка и тела челюсти отображала возможный диаметр дентальных имплантатов. Расстояние от верхнего края альвеолярного отростка до верхней стенки нижнечелюстного канала позволяло не только точнее выбрать длину имплантата, чем это было возможно по данным ортопантомографии, но и решить вопрос об установке имплантатов в смежные с нижнечелюстным каналом участки кости, а также принять решение о проведении дополнительных остеопластических операций.
На наш взгляд, один из самых ценных инструментов для работы с нижней челюстью является «инструмент нерва». В каждом случае исследования нижней челюсти мы смогли смоделировать нижнеальвеолярный нерв в нижнечелюстном канале, определить тип канала по классификации Solar [8], его положение по отношению к кортикальным пластинкам. В результате этого мы получили возможность рационально выбрать место и угол наклона (ось) имплантатов.
Что касается глубины сверления, на сегодняшний день многие компании выпускает сверла с ограничителями, которые препятствуют непреднамеренной чрезмерной пенетрации кости. Однако, до сих пор, немногие доктора используют в своей практике ограничители сверлений. Более того, многие даже не знают об их существовании.
Выводы: Данные компьютерной томографии свидетельствуют об огромном разнообразии положения, формы нижнечелюстного канала и степени плотности его стенок. Планирование имплантации в боковых участках нижней челюсти на основании данных компьютерной томографии и с помощью интерактивного программного обеспечения SIMPlant позволяет существенно снизить риск осложнений для пациента и клинициста. Реализация такого плана осуществляется посредством использования в ходе операции хирургических направителей Surgi Guide и ограничителей сверления.
Литература:
1. Ellies LG, Hawker PR: The prevalence of altered sensation associated with implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8:674-679.
2. Wismeijer D, van Waas MAT, Venneeren J1JF, Kalk W: Patients’ perception of sensory disturbances of the mental nerve before and after implant surgery: A prospective study of 110 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35:254-250.
3. Bartlmg R, Freeman K, Kraut RA: The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:1408-1410.
4. Worthington Ph: Injury to the inferior alveolar nerve during implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:731-734
5. Todd AD, Gher ME, Quintero G, Richardson AC. Interpretation of linear and computed tomograms in the assessment of implant recipient sites. J Periodontal 1993; 64: 1243 ± 1249.
6. Reddy MS, Mayfield-Donahoo T, Vanderven FJJ, Jeffcoat MK. A comparison of the diagnostic advantages of panoramic radiography and computed tomografy scanning for placement of root form dental implants. Clin Oral Impl Res 1994; 5:229 — 238.
7. Abrahams JJ, Dental CT Imaging: A Look at the Jaw. Radiology 2001; 219: 334-345.
8. Solar P, Ulm C, Frey G, Matejka M. A classification of the intraosseous paths of the mental nerve. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9:339-344.
Автор: Дахно Л.А. — врач стоматолог хирург, врач рентгенолог, действительный член Международной медицинской SimPlant Academy (с 2005года), ITI (ID 42537) и Европейской академии черепно-челюстно