Імплантологічне лікування в дистальних відділах нижньої щелепи пов’язане з ризиком травми нижнього альвеолярного нерва. Виникнення такого ускладнення призводить до тривалого, а часто і повного пошкодження чутливості. У статті обговорюється можливість істотно знизити ризик такого ускладнення за умови планування імплантації в бічних ділянках нижньої щелепи на підставі даних конусно-променевої комп’ютерної томографії (КПКТ) і візуалізації нижнього альвеолярного нерва за допомогою інтерактивного програмного забезпечення SIMPlant. Реалізація такого плану здійснюється за допомогою використання в ході операції хірургічних направителів Surgi Guide і обмежувачів свердління.
Травма нижнього альвеолярного нерву під час постановки імплантатів в дистальних відділах нижньої щелепи має велике значення не тільки для пацієнта і клініциста, а й несприятливо впливає на імплантологічне лікування, а також призводить до втрати довіри і поваги до стоматологічної спеціальності в цілому. Дані літератури свідчать про набагато більш частіше травмування нерву, ніж може здатися на перший погляд, і такі статті публікуються, як правило, з великою тривогою [1-3]. Пошкодження нижнього альвеолярного нерва може статися на будь-якому етапі хірургічного втручання при установці імплантата. Таке пошкодження може проявлятися у пацієнта від легкої парастезії до повної анестезії і навіть виникненням фантомних болей. Пошкодження нижнього альвеолярного нерву може статися на будь-якому етапі хірургічного втручання при установці імплантату:
1. в результаті ненавмисної ін’єкції анестетика в стовбур нерва;
2. внаслідок натягу або розриву підборідного нерва при відшаруванні та відведенні лоскута;
3. в результаті проникнення в нижньощелепний канал свердла при формуванні ложа для імплантату;
4. навіть якщо власне проникнення не відбулося, може наступити компресія нерва імплантатом.
Проведеними дослідженнями доведено, що вплив свердла призводить до важкого рваного пошкодження нерва, що перешкоджає спонтанній регенерації тканин, так як це відбувається, наприклад, з рівним хірургічним розтином нерва [4]. Таким чином, найбільш важкі ушкодження, які призводять до тривалого, а часто і постійного, порушення чутливості, наносяться саме свердлами.
Клінічний випадок №1
Пацієнтці на нижній щелепі зліва були встановлені циліндричні імплантати (мал. 1). Імплантати встановлені в нижньощелепний канал, що призвело до повної втрати чутливості в ділянці іннервації нижнього альвеолярного нерва.
Мал. 1. Реконструкція даних конусно-променевої томографії в програмі SIMPlant
Подібні випадки демонструють недостатні знання стоматологів при визначенні точного положення нижньощелепного каналу в тілі щелепи, а також неможливість точного вимірювання лінійних розмірів на підставі тільки панорамної рентгенографії.
У роботі представлено досвід використання даних конусно-променевої комп’ютерної томографії (КПКТ) та проекту передопераційного плану імплантації для створення стереолітографічної моделі та хірургічного шаблону(Surgi Guide) у випадках необхідності роботи в безпосередній близькості до нерва. Дослідження виконувалися на конусно-променевому комп’ютерному томографі i-CAT Gendex CB-500; реконструкція зображення проводилася із застосуванням високого розширення кісткового алгоритму. Отримані дані були оброблені в графічній дентальній комп’ютерній програмі SIMPlant (Materialise Software) з побудовою мультипланарних, ортопантомографічних і 3D реконструкцій. На зображеннях визначалися лінійні розміри товщини щелепи, відстань від верхнього краю альвеолярного відростка до нижньощелепного каналу, оцінювалася структура кістки, ступінь вираженості остеопорозу, атрофії, наявність деструктивних змін кістки, стан наявних зубів і встановлених раніше імплантатів, їх прогноз. Після детального вивчення та аналізу проводилося планування місця впровадження імплантатів, підбір типу, розмірів та кількості імплантатів за допомогою різних інструментів програми SIMPlant.
Клінічний випадок №2
Пацієнтка, 43 роки, направлена до нас із закінченим ортопедичним лікуванням. Для відновлення зубного ряду на нижній щелепі – виготовлений бюгельний протез, який не задовольняв пацієнтку. Результати дослідження комп’ютерної томографії: виявлена помірна атрофія альвеолярного відростку з двох сторін, більше виражена справа (Мал.2). Тип архітектоніки кістки за класифікацією Lekholm і Zarb відповідав 3 класу.
Мал. 2. Ортопантомографічна реконструкція даних КПКТ – високе положення нижньощелепного каналу праворуч та ліворуч.
На односторонніх коронарних зрізах візуалізується нерв. Лінійні розміри висоти доступної кістки демонструють неможливість безпечного впровадження імплантату в оптимальному положенні (Мал.3,4).
Мал. 3,4. Лінійні розміри доступної кістки на односторонньому поперечному зрізі праворуч в області 46 зубу (1) і ліворуч в області 35 зубу (2).
Нами прийнято рішення розмістити імплантати праворуч – вестибулярніше нерва; ліворуч – язичніше нерва (Мал. 5).
Мал. 5. 3D модель нижньої щелепи пацієнтки: видно змодельований нижньоальвеолярний нерв в нижньощелепному каналі праворуч та ліворуч і співвідношення між імплантатами, нижньою щелепою і нижньоальвеолярним нервом, а також вісь нахилу імплантатів.
На підставі даних комп’ютерної томографії компанія Materialise Software (Левен, Бельгія) виготовила стереолітографічну модель щелепи з комплектом індивідуальних хірургічних направителей для свердління – Surgi Guide – для точної реалізації нашого плану імплантації за допомогою поетапної фіксації їх на кістку щелепи по ходу операції (Мал. 6).
Мал. 6 Стереолітографічна модель щелепи цієї ж пацієнтки з жорстко фіксованими безпосередньо на альвеолярному гребені шаблонами для свердління.
У ранньому та пізньому післяопераційному періоді не було ніяких клінічних проявів травми або компресії нерву (Мал. 7).
Мал. 7 Ортопантомограмма – «ілюзія» розташування імплантатів крізь нижньощелепний канал.
Доведено, що при рентгенівській ортопантомограммі та лінійній томограммі збільшення розмірів досліджуваних відділів становить 25 – 35% в порівнянні з 0 – 4% при КТ [5,6]. Комп’ютерна томографія забезпечує точну інформацію не тільки щодо розмірів щелепи, а й щодо анатомічних структур, таких як, нижньощелепний канал, ментальний отвір, нижньощелепний отвір, різцевий отвір і верхньощелепні синуси [7]. Тому планування впровадження дентальних імплантатів на основі тільки конвекційних радіологічних методик залишається в минулому.
Багато клініцистів, не знаючи точного коефіцієнта спотворення використовуваних рентгенівських апаратів (особливо у випадках планування імплантації на підставі рентгенограм зроблених в інших клініках) вважають, що використання прозорого накладного шаблону досить для розрахунку максимальної довжини імплантату. Але шаблон не дає інформації про зони безпеки і тим більше не враховує особливостей анатомічної будови гребеня та тіла щелепи.
У процесі роботи ми безпосередньо переконалися в перевагах КПКТ з 3D-моделюванням кісткових структур і дентальних імплантатів. Оцінка товщини альвеолярного відростка та тіла щелепи відображала можливий діаметр дентальних імплантатів. Відстань від верхнього краю альвеолярного відростка до верхньої стінки нижньощелепного каналу дозволяло не тільки точніше вибрати довжину імплантату, ніж це було можливо за даними ортопантомографії, але і вирішити питання про встановлення імплантатів в суміжні з нижньощелепним каналом ділянки кістки, а також прийняти рішення про проведення додаткових остеопластичних операцій.
На наш погляд, один з найцінніших інструментів для роботи з нижньою щелепою є «інструмент нерва». У кожному випадку дослідження нижньої щелепи ми змогли змоделювати нижньоальвеолярний нерв в нижньощелепному каналі, визначити тип каналу за класифікацією Solar [8], його положення по відношенню до кортикальних пластин. В результаті цього ми отримали можливість раціонально вибрати місце та кут нахилу (вісь) імплантатів.
Що стосується глибини свердління, на сьогоднішній день багато компаній випускають свердла з обмежувачами, які перешкоджають ненавмисній надмірній пенетрації кістки. Однак, до цього часу, мало хто з лікарів використовують у своїй практиці обмежувачі свердління. Більш того, багато хто навіть не знає про їх існування.
Висновки: Дані комп’ютерної томографії свідчать про величезну різноманітність положення, форми нижньощелепного каналу та ступінь щільності його стінок. Планування імплантації в бічних ділянках нижньої щелепи на підставі даних комп’ютерної томографії та за допомогою інтерактивного програмного забезпечення SIMPlant дозволяє істотно знизити ризик ускладнень для пацієнта і клініциста. Реалізація такого плану здійснюється за допомогою використання в ході операції хірургічних направителей Surgi Guide і обмежувачів свердління.
Література:
1. Ellies LG, Hawker PR: The prevalence of altered sensation associated with implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8:674-679.
2. Wismeijer D, van Waas MAT, Venneeren J1JF, Kalk W: Patients’ perception of sensory disturbances of the mental nerve before and after implant surgery: A prospective study of 110 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 1997; 35:254-250.
3. Bartlmg R, Freeman K, Kraut RA: The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:1408-1410.
4. Worthington Ph: Injury to the inferior alveolar nerve during implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:731-734
5. Todd AD, Gher ME, Quintero G, Richardson AC. Interpretation of linear and computed tomograms in the assessment of implant recipient sites. J Periodontal 1993; 64: 1243 ± 1249.
6. Reddy MS, Mayfield-Donahoo T, Vanderven FJJ, Jeffcoat MK. A comparison of the diagnostic advantages of panoramic radiography and computed tomografy scanning for placement of root form dental implants. Clin Oral Impl Res 1994; 5:229 – 238.
7. Abrahams JJ, Dental CT Imaging: A Look at the Jaw. Radiology 2001; 219: 334-345.
8. Solar P, Ulm C, Frey G, Matejka M. A classification of the intraosseous paths of the mental nerve. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9:339-344.
Автор: Дахно Л. О. – лікар стоматолог хірург, лікар рентгенолог, дійсний член Міжнародної медичної SimPlant Academy (з 2005 року), ITI (ID 42537) і Європейської академії черепно-щелепно-лицевої радіології EADMFR (ID 100001988).