Автор статті – Дахно Л.О.
кандидат медичних наук, лікар стоматолог-хірург, лікар рентгенолог.
Посттравматична нейропатія системи трійчастого нерву – це сенсорні порушення з або без нейропатичного болю, які часто призводять до функціональних і психологічних наслідків.
Трійчастий нерв – найбільший сенсорний нерв в організмі і саме він відповідальний за орофаціальну область. Ятрогенні травми трійчастого нерва (trigeminalnerveinjuries -TNI) призводять до болю у 70% пацієнтів, що в свою чергу, призводить до функціональних порушень мови, харчування, поцілунків, гоління, нанесення макіяжу, чищення зубів і т.д., а значить існує негативний вплив на самооцінку, якість життя і психологічний стан пацієнта.
Потрібно розуміти, що після пошкодження трійчастого нерву, повне одужання відбувається рідко, за винятком випадків незначної травми, тому, дуже важливо зберегти довірливі відносини між стоматологом і пацієнтом і не давати неправдивих обіцянок про повне одужання.
Пошкодження нерву може виникати під час проведення будь-яких стоматологічних маніпуляцій: ін’єкцій місцевої анестезії, видалення зуба мудрості, ендодонтичного лікування, а також на всіх етапах імплантації – від введення анестетика і підготовки ложа імплантату до впровадження імплантату, аугментації кістки і / або набряку м’яких тканин після операції .
Мал. 1 Клінічний випадок. На зображеннях комп’ютерної томографії КПКТ візуалізуються фрагменти сілеру, які безпосередньо прилягають до просвіту нижньощелепного каналу в області ментального отвору. Скарги пацієнта на парестезію і больові відчуття від дотиків і вітру в області підборіддя і нижньої губи зліва, які з’явилися після ендодонтичного лікування 34 зубу. Через 6 місяців – парез (рухове порушення) лівої половини нижньої губи, що призвело до неможливості повноцінного пиття і вживання їжі (пацієнтка утримує губу пальцями під час прийому їжі, щоб уникнути випадання їжі і рідини з рота) і, як наслідок, стресовий розлад супроводжується занепокоєнням, страхом і нападами гніву.
Мал 2. Виведення силера в нижньощелепний канал в результаті відсутності апікального упору
Що стосується імплантації – біль під час препарування кістки пілотним свердлом може бути показником близькості нерва і, якщо це не врахувати негайно (прийняти рішення про впровадження більш короткого імплантату), можна отримати постійне пошкодження нерву.
Пошкодження нерву під час імплантації пов’язано перш за все з передопераційними факторами, включаючи погане передопераційне планування, що призводить до неточних вимірів і невірного вибору місця імплантації і типу імплантату (діаметр і довжина).
Рис 3а. Помилка планування.
Рис 3б. Невірний вибір довжини імплантатів.
Рис 3-а, б. Зображення КПКТ двох клінічних випадків демонструють пошкодження нерву, пов’язане з імплантацією. Імплантати впроваджені безпосередньо в канал нижнього альвеолярного нерву, що пов’язано з помилками передопераційного планування.
Звичка ретельно планувати імплантацію на основі даних комп’ютерної томографії, проводити імплантацію під інфільтраційною анестезією за допомогою хірургічних шаблонів, робити інтраопераційний рентгенконтроль та використовування стоперів свердла (обмежувачі свердління) може звести до мінімуму можливу травму нерва під час імплантації.
Будь-які пошкодження (проникнення або компресія), а також крововиливи в нижньощелепний канал приводять до гострого і часто важкого інтраопераційного болю невралгічного типу і вкрай важливо, щоб лікар використовував відповідний протокол інфільтраційної місцевої анестезії для того, щоб пацієнт міг вказати на близькість хірургічних інструментів до нижньощелепного каналу .
Оскільки імплантація – це хірургія вибору, травму нерва, яка призводить до потенційно незворотних наслідків навіть після повторного хірургічного втручання (витяг імплантату) можна завжди уникнути.
Фізіологічні наслідки пошкодження сенсорного нерву є негайними і часто незворотними. Нижній альвеолярний нерв проходить в кістковому каналі, який може піддатися компресії і пошкодженню ішемічного типу. Стиснення периферійних сенсорних нервів протягом 6 годин може викликати атрофію нервових волокон.
Ішемія сама по собі навіть без прямого пошкодження нерва викликає достатнє запалення і пошкодження нерва, яке може привести до постійного ураження нерва.
Мал 4. Саггітальні зрізи КПКТ демонструють допустиме співвідношення імплантанту з просвітом каналу нижнього альвеолярного нерву, однак, клінічна картина відповідає ішемії, яка викликала біль і парестезії. Протягом першої доби прийнято клінічне рішення про видалення імплантату і призначення медикаментозного лікування.
Через три місяці після травми нижнього альвеолярного нерву відбудуться вже постійні зміни нервової системи як центральні так і периферійні, які навряд чи будуть піддаватися хірургічному лікуванню або реагувати на медикаментозне лікування і периферичні втручання.
Коли виникає пошкодження нерва, клініцист повинен вміти розпізнавати тип і ступінь травми, забезпечити оптимальну післяопераційну допомогу та вміти дати рекомендації.
Види пошкоджень нервів:
– повна або часткова резекція нерва (перерізання),
– компресія, розчавлення, розтягнення, защемлення, теплові та ішемічні ушкодження.
Сумарний сенсорний дефіцит може варіюватися від незначної втрати чутливості до постійної, важкої і виснажливої больової дисфункції, але найчастіше поєднується анестезія, парестезія (безболісне змінене відчуття), дизестезія (незручне змінене відчуття) і нейропатична біль.
В даний час у стоматолога не існує стандартизованого протоколу для діагностики та лікування ушкоджень нервів після імплантації.
Ми спробуємо заповнити цю прогалину.
Посттравматичне пошкодження сенсорного нерву. Термінологія.
Асоціація по вивченню болю стандартизувала номенклатурну систему, яка визначає найбільш часто використовувані нейросенсорні описові терміни Classification of Chronic Pain, Second Edition: International Association for the Study of Pain Task Force on Taxonomy, ed.: H Merskey and N. Bogduk. IASP Press IASP Council in Kyoto, November 29-30-2007.
- Парестезія – безбольове змінене відчуття. Може описуватися пацієнтами як мурахи, легке відчуття печіння або поколювання. НОВІ відчуття – розтягування, тянучі відчуття.
- Дізестезія – збочені відчуття. Аномальні, іноді неприємні відчуття, які відчувають людина з частковим пошкодженням чутливих нервових волокон під час дотику до шкіри.
– Неприємне ненормальне відчуття, спонтанне або спровоковане.
Примітка: дизестезія – це не біль, коли боляче і не парестезія. Особливі випадки дизестезії – гіпералгезія і аллодінія. Дізестезія завжди повинна бути неприємною, а парестезія не повинна бути неприємною, хоча зізнається, що межа може створювати певні труднощі, коли мова йде про те, приємні або неприємні ці відчуття. Завжди слід вказати, чи є відчуття спонтанними або спровокованими. - Нейропатическая біль (IASP) – біль, спричинений ураженням або захворюванням соматосенсорної нервової системи.
- Нейропатія (IASP) – порушення функції або патологічна зміна в нерві: в одному нерві – мононейропатія; в декількох нервах – мононейропатичний мультиплекс; якщо дифузна і двостороння – полінейропатія.
Примітка: Неврит є особливим випадком нейропатії і в даний час термін призначений для запальних процесів, що впливають на нерви.
– чутливий (дотик, тепло, біль)
– руховий (рух). - Аллодінія – біль від непагубних стимулів (біль при легкому дотику / на холоді / в спеку). Поява болю у відповідь на стимул, який у здорових людей її не викликає. Термічна аллодінія, особливо холодова аллодінія – особливість екстраорального дерматома у пацієнтів з IANIs. Деякі пацієнти повідомляють про зниження смакової і теплової чутливості. Спотворення чутливості характеризується підвищеним порогом чутливості і збільшеною тривалістю сприйняття, відсутністю точної локалізації відчуттів маючих неприємний характер, схильністю до іррадіації. Біль триває при видаленні стимулу.
- Гіпералгезія – підвищена чутливість до больових подразників
- Анестезія – оніміння
- Гіперстезія і Гіпостезія – це терміни, які часто використовуються для опису змін чутливості в більшу чи меншу сторону відповідно.
Мал. 5 Анатомія II (верхньощелепної) і III (нижньощелепної) гілок трійчастого нерва. Важливо зауважити, що гілки верхнього альвеолярного нерва ретроградно «вливаються» в підоковий нерв, що пояснює симптоматику набряку і болю підокової області при пошкодженні верхнього зубного сплетіння.
Посттравматична сенсорна нейропатія – це біль, що розвивається після медичного втручання (операція, лікування, анестезія), мінімальною тривалістю 2 місяці при цьому виключені інші причини болю (інфекція, стійка малігнізация, неправильне діагностування та ін.), Також повинна бути виключена передопераційна біль від інших причин.
Важливо додати, що нейропатична область не обов’язково повинна чітко вказуватися пацієнтом, проте близько 80% пацієнтів можуть локалізувати і вказати на нейропатичну ділянку.
ТУТ можна більше прочитати про частоту «фантомного зубного болю» (атипова одонтальгія) після ендодонтичного лікування, яка класифікується як стійка дентоальвеолярна біль (persistent dentoalveolar pain PDAP тип 2) і зустрічається до 3% випадків.
Фактори, що впливають на неврологічну відповідь при травмі нерву
– Необхідно проводити передопераційний скринінг нейропатичного болю. Попередній нейропатичний зубний біль (PDAP тип 1), який існує до операції, може бути викликаний безліччю різних системних станів, прийнятими медикаментами та іншими ураженнями. Вкрай важливо, щоб хірурги визнавали предхіругічний нейропатичний стан, оскільки нейропатична біль не реагує на хірургічне втручання, а часто може привести і до погіршення болю. Крім того, погано контрольована предопераційна біль і пошкодження нерва можуть викликати хронічну післяопераційну біль.
– Основними показниками прогнозування хронічного постхірургічного болю є психологічні чинники, в тому числі рівень занепокоєння, невротизм (фундаментальна риса особистості в психології, характеризується тривожністю, страхом, швидкою зміною настрою, фрустрацією і почуттям самотності. Вважається, що невротичні люди гірше справляються зі стресом, схильні перебільшувати негативну сторону тієї чи іншої ситуацій), катастрофізація і інтроверсія. Таким чином, у лікаря є можливість не проводити хірургію вибору (імплантацію) у таких пацієнтів, а прийняти рішення на користь альтернативного плану лікування.
– Концентрація використовуваного анестетика – до 2% лідокаїн – прийнятий стандарт, тому що більш висока концентрація володіє більшим нейротоксичним ефектом, що може стати причиною постійної нейропатії. Уникайте використання декількох (повторних) анестезуючих блокад в одній області по тій же причині.
– Передопераційний медичний огляд повинен виключити такі захворювання: Хвороба Рейно, еритромелалгію (хвороба Мітчелла), синдром роздратованого кишечника (IBS), мігрені, фіброміалгію.
– Локалізація хірургії – це ще один фактор, пов’язаний з неврологічною відповіддю. Травма в дистальному відділі щелепи більш значна (наприклад, область кута і гілки щелепи) ніж в області ментального отвору, тому що чим ближче проксимальна ділянка ушкодження нерва, тим вище ризик пошкодження клітин ганглія трійчастого нерву і ініціювання ретроградних ефектів диференціювання в центральну нервову систему.
Таким чином, ретельна співбесіда і обстеження пацієнта, детальне попереднє планування імплантації на основі даних КПКТ, відповідна візуалізація плану імплантації та використання хірургічних шаблонів, вибір оптимальних розмірів імплантатів з розширеними зонами безпеки, використання обмежувачів сверління і, звичайно, досвідчена команда лікарів, які проведуть імплантацію з подальшим раннім післяопераційним спостереженням – всі ці фактори будуть сприяти більш безпечнішій практиці і оптимізації результатів для пацієнта.
Особливості проявів ятрогенного пошкодження троїчного нерву
- Болевий дискомфорт, зміна відчуттів, оніміння (анестезія).
- Функціональні наслідки – пацієнти, які відчувають біль від дотику або холоду, часто зазнають труднощів з щоденними функціями: поцілунки, спілкування, мова, їжа і пиття і т.д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22677874
- Психологічні наслідки – у пацієнтів розвиваються різні занепокоєння, страх, гнів, посттравматичний стресовий розлад. Психічні розлади можуть посилюватися в тих випадках, якщо до медичного втручання не було підписано інформовану усвідомлену згоду на імплантацію, ендодонтичне лікування, ортогнатичну хірургію і т.д., де конкретно вказано про можливе ушкодження нерва.
Мал. 6. Схематичне зображення співвідношення гілок нижнього альвеолярного нерва з формуючою ложе імплантату. Біль під час свердління – важливий діагностичний критерій близькості нерву.
Клінічний алгоритм визначення посттравматичної нейропатії
Анкета оцінки нейропатії троїчного нерву
Важливо! Коли сильний біль відчувається під час лікувальних маніпуляцій – це може бути підтвердженням можливої травми нерва.
- Історія первинного виникнення болю.
- Розвиток болю.
- Тривалість болю.
- Історія регулярного болю SOCRATES (Site, Onset, Character, Radiation, Associated signs, Timing, Exacerbating and relieving factors, Severity) – Локалізація, Виникнення (частота виникнення нападів), Характер, Іррадіація, Пов’язані симптоми, Тривалість, Фактори загострення і полегшення (що підсилює і усуває біль), Складність болю.
- Психологічний скринінг.
- Функціональний скринінг (вплив на повсякденне життя).
Механосенсорні тести (картування ділянки ураження)
Протокол обстеження дерматоми з метою оцінки екстра-оральної механосенсорной функції альвеолярної гілки трійчастого нерву.
Дерматоми – сегменти шкіри, на які поділяється вся поверхня людського тіла в зв’язку з іннервацією її різними корінцями спинного мозку, в даному випадку – трійничного нерву.
Мал. 7 Дерматоми гілок тройничного нерву
1. Протоколювання ділянки ураження
Використовуючи хірургічний пінцет, пройти від нормальної до нейропатичної (зміненої) ділянки, попереджаючи пацієнта, що може бути підвищена чутливість і / або знижена чутливість. Виділіть область на обличчі пацієнта маркерними мітками і зробіть фотографію. Оцініть % або частку екстра-оральної дерматоми, на який впливає нейропатія.
2. Протоколювання оцінки суб’єктивного відчуття.
Щільно (але не боляче) притисніть хірургічний пінцет або зонд до руки пацієнта кілька разів з інтервалами (5 разів на хвилину) пояснюючи, що це «нормальна» суб’єктивна оцінка функцій за шкалою 10 з 10. Натисніть з тим же зусиллям на не уражену сторону обличчя або язика та повторіть стимуляцію, пояснюючи, що це повинно бути 10 з 10. Потім приберіть пінцет або зонд і поясніть, що відсутня стимуляція дорівнює 0 з 10. Тільки після цього повторіть ті ж дії в області нейропатії, яку ви вже підтвердили і відзначили маркерними мітками, і попросіть пацієнта повідомити рівень подразника з можливих 10 (якщо> 10 = гіперестезія і <10 = гіпостезія). Цей тест потрібно повторити в різних областях нейропатії (облямівка губ, шкіра губ, підборіддя, язик і т.д.)
3. Протоколювання оцінки легкого дотику
Для оцінки порогів легкого дотику рекомендується використовувати розлохмачений ватний тампон, повторюючи дотики з інтервалом 5 разів за хвилину. Спочатку зі здорової сторони, а потім повторюючи на ураженій стороні. Попросіть пацієнта повідомити про відмінності. Якщо пацієнт відчуває оніміння, то при стимуляції буде знижений поріг виявлення легкого дотику, однак, якщо пацієнт страждає від гіперестезії і можливої аллодінії (біль при дотику), то цей тест може бути вкрай не комфортним і дратівливим.
Інтерпретація карти залучення дерматоми і оцінка нейропатії
– Чи відповідає область нейропатії області дерматоми, в якій була проведена операція?
– Динаміка площі залученої позаротової і внутрішньоротової області при картуванні нейропатичних ділянок (надійність критерію низька)
Важливо! Локальна сенсорна нейропатія не завжди присутня у пацієнтів, однак, майже завжди є область аномального відчуття, а максимальний біль у пацієнта пов’язаний з областю сенсорного дефіциту, тобто пацієнт страждає від комбінуючого болю, оніміння і зміненого відчуття. Це важлива діагностична відміна від сенсорної нейропатії.
Суб’єктивна функція
- Нейропатія являєтья гіперестезією чи гіпостезією ?
- Тест на термічну аллодінію – виникнення болю при впливі тепла або холоду. Термічна аллодінія, особливо холодова аллодінія – особливість для пацієнтів з пошкодженням троїчного нерву.
- Тест на термічну гіпералгезію. Підвищений біль, що виникає на слабкий вплив подразника.
- Тест «Напрямок руху». Пацієнт закриває очі, лікар за допомогою м’якого пензлика визначає здатність пацієнта виявляти як відчуття, так і напрямок руху пензлика.
- Тест на чутливість до температурних подразників. Ватний тампон зі спреєм для холодного тесту і нагріта ручка стоматологічного дзеркала до 43 – 45 ° C – використовуються для визначення здатності пацієнта відчувати холод і тепло. Альтернативно, можна заповнити пробірки гарячою (43 -45 ° C) водою і холодною водою.
Існують рекомендації ВООЗ щодо того, які параметри периферичних сенсорних наслідків потрібно враховувати для прогнозу результатів мікрохірургічного відновлення пошкодженого сенсорного нерва. Zuniga JR і Yates DM адаптували рекомендації до пошкодження трійчастого нерва. Детальніше тут: Zuniga JR и Yates DM Factors Determining Outcome After Trigeminal Nerve Surgery for Neuropathic Pain. J Oral Maxillofac Surg 2016 Jul;74(7):1323-9.
Сьогодні вже прийнятий гайдлайн обов’язкового рентгенологічного контролю після ендодонтичного лікування та операції дентальної імплантації з метою індикації співвідношення кореня і кореневої пломби, а також близькості ложа імплантату і / або самого імплантату до каналу нижнеальвеолярного нерва. Вважається, що досить інтраоральної дентальної рентгенографії для виявлення ятрогенії, хоча посттравматична нейропатія є перш за все клінічним діагнозом.
Що відбувається після ураження нерву?
Взаємодія між периферійними сенсорними нервами і центральною нервовою системою надзвичайно складна. Доведено, що незначна травма така як компресія, струс, контузія (забій) або «защип» може привести тільки до оніміння, однак більш серйозніша травма (хімічний опік, анатомічний разрив частковий або повний) може привести до дизестезії і / або нейропатичного болю, що викликає постійний дискомфорт у пацієнтів (особливо вночі) і впливає на якість їх життя.
- Після пошкодження волокон нижнього альвеолярного нерву протягом всього декількох хвилин розвивається дегенерація з усього місця пошкодження: ретроградна у напрямку до центральної нервової системи і валлеріанова у напрямку до периферії.
- При гострій компресії негайно порушується аксоплазматичний струм, що призведе до зниження мембранної збудливості. Якщо компресію не прибрати = хронічна компресія, стартує розвиток аксолізіса і валлеріанової дегенерації, що в свою чергу призведе до розвитку фіброзу, утворення нейроми і прогресуванню нейропатії .
- Навіть якщо нервові волокна частково перервані, зберігається можливість спонтанної регенерації нерва за рахунок вростання аксонів кінцевих відділів його центрального відрізка в периферичну ділянку за умови негайного видалення імплантату. Між перерваними нервовими волокнами зберігається лінійний масив шванновських клітин, які значно збільшують фактор росту нервів. Крім того, значно активізується робота гена, що кодує рецепторну мРНК і активується регенерація нерва. Ці захисні механізми і реакції репарації можуть бути завершені протягом 2 – 3 тижнів. Таким чином, нерв знову може підключатися досить швидко, за винятком випадків важкої нейропатії або повного розриву.
Незважаючи на те, що гістологічно буде спостерігатися регенеративна репарація і підключення нерва, тим не менш функція повністю не відновлюється. Повторне підключення (з’єднання) нерва не означає загоєння, а при певних умовах може стати причиною болю у пацієнтів.
Нижній альвеолярний нерв є змішаним і відповідає за больову чутливість, чутливість до дотику, тепла, холоду і тиску, хоча механізм кожного виду чутливості відрізняється. Можна провести аналогію з підземною мережею труб у великому місті, де транспортуються газ, електрика, телефон, вода і каналізація, але кожна труба окремо і за своїм маршрутом. Якщо нервові мережі пошкоджені, ізольованість структури скомпрометована, і коли відбувається регенерація, сусідні нервові волокна можуть бути випадково підключені один до одного. Це означає, що імпульси від периферичних нервів можуть передаватися в неправильне місце призначення, а звідти – до ЦНС. Якщо прийняти аналогію з трубопроводом, то це як якби підземні води і електричні кабелі, розірвані в результаті землетрусу, були б перехресно пов’язані.
Мал. 8. Нижній альвеолярний нерв. Змішана чутливість . Кожне волокно відповідає за свій вид чутливості.
Такий неналежний зв’язок називається «ефапсією» і був доведений на лабораторних тваринах ще в 70-і роки минулого століття. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/224343
Таким чином, після травми функція нерву ніколи повністю не відновлюється, навіть якщо регенерація нерву гістологічно завершується шляхом активної його репарації.
Розглянемо випадок, коли нервові волокна, які призначені для передачі почуття холоду випадково зв’язуються з тепловими, що може поставити під загрозу здатність пацієнта реагувати на зміни температури. Існує незліченна кількість нервових волокон, тому травма будь-якого конкретного нерва може привести до з’єднання з будь-якою кількістю інших нервів в залежності від складності травми. Велика кількість неправильних підключень нервових волокон і призводить до утворення невроми.
Невроми часто генерують спонтанний розряд. Цей електричний імпульс і викликає дизестезію, а такі пацієнти скаржаться, як правило, на оніміння, поколювання або мурашки на шкірі. https://www.joms.org/article/0278-2391(90)90385-F/pdf
Таким чином загоєння пошкодженого нерва – неймовірно складний процес, який не обмежується тільки ділянкою травми, а втягується в процес вся система від периферії до ЦНС, на відміну від процесів загоєння слизової або кістки. Регресивні зміни в аксонах і в мієліновій оболонці, а також регенерація нерва впливає на всі нейрони не тільки гістологічно, а й молекулярно і електрофізіологічно. Зформований ефапс створює ділянку дотику, в якому збудження з однієї клітини на іншу передається за допомогою електричного струму без участі медіаторів.
Мал. 9. Перехресне порушення сусідніх волокон холодної та гарячої чутливості за рахунок ефаптичної передачі електричного імпульсу. Можлива взаємодія волокон різного діаметру (наприклад волокон холодової і больової чутливості), при цьому сигнал поширюється в обох напрямках, що лежить в основі стимулозалежних симптомів болю і пояснює ненормальне сприйняття незгубної стимуляції при аллодінії та гиперпатії.
Прогноз посттравматичної нейропатії
Важливо! Неможливо класифікувати ступінь і прогноз пошкодження сенсорного нерва, грунтуючись на клінічних даних раннього періоду після травми. Таким чином, щоб оцінити реальний результат пошкодження нерва, необхідно провести повторне опитування, огляд і тестування пацієнта через 2 – 3 тижні медикаментозного лікування.
Прогноз відновлення після ушкодження нижнього альвеолярного нерва під час імплантації:
Повне відновлення – 50%
Частичне відновлення – 44%
Без явних ознак відновлення – 6%