Остеомиелит челюсти: причины, морфология, лечение

12.02.2019

Остеомиелит челюсти – это гнойный, инфекционно-воспалительный процесс, захватывающий все структурные компоненты челюстной кости и приводящий к остеонекрозу.

Остеомиелит челюсти сопровождается общими симптомами, такими как слабость, подъем температуры, озноб и локальными признаками: болью, ограничением открывания рта, подвижностью зубов, воспалительной инфильтрацией мягких тканей лица, образованием свищей, секвестров, абсцессов и прочее.

Остеомиелит челюсти — причины

Обычная причина острого остеомиелита челюстей – это бактериальное вторжение от инфекционного очага: одонтогенного, имплантогенного, экстракционные (операционные) раны и инфицированные переломы.

Возникновение вторичного хронического остеомиелита челюстей (произвольный принятый предел, дифференцирующий острый от вторичного хронического Остеомиелита челюстей — 1 месяц) является результатом неспособности организма справиться с возбудителем из-за неадекватного лечения или полного отсутствия лечения.

Остеомиелит челюсти — морфология

Морфологически — острый (гнойный) остеомиелит характеризуется воспалительным экссудатом, состоящим из фибрина, полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. Воспалительный экссудат расположен в основном в медуллярном пространстве спонгиозы, затем вторично вовлекаются трабекулы спонгиозы, затем может проникать через кортикальную кость и достигать надкостницы.

1

Рис. 1. В альвеолярном отростке нижней челюсти справа визуализируется лунка 48 зуба свободная от зуба, выполненная мягкотканым компонентом и связанный с ней очаг некроза кости, который распространился на угол и ветвь нижней челюсти до мыщелкового отростка.

Давление экссудата в медуллярном пространстве увеличивается, что приводит к разрушению кровеносных сосудов. В результате, скомпрометированная сосудистая перфузия приводит к некрозу губчатой и кортикальной кости. Таким образом остеомиелит – это смерть кости в результате прекращения питания.

2

Рис.2. Визуализируется выраженная периостальная реакция на всем протяжении остеонекроза, включая мыщелок.

Некротические пластины трабекул кости становятся гиперэозинофильными. Остеоциты подвергаются некрозу и формируется секвестр.

3

Рис. 3. На фоне некроза ветви определяется развивающийся гигантский секвестр. Прогрессирующий некроз в области шейки мыщелка ослабил кость и нельзя исключить патологический перелом.

4

Рис. 4. Ассоциированный отек мягких тканей

Биопленка микроорганизмов колонизирует секвестр (также колонизируют имплантаты и фиксирующие пластины!), тем самым поддерживает воспаление и приводит к рецидивирующим хроническим (гнойным) остеомиелитам в течение одного месяца.

Остеомиелит челюсти — лечение

Таким образом становится понятным, что решающее значение в лечении острых и вторичных хронических остеомиелитов челюстей имеет уменьшение количества патогенных микроорганизмов, что достигается путем хирургического удаления инфицированных и некротических костных тканей, временная фиксация пластинами (при необходимости), в сочетании с правильной эмпирической и адекватной антибиотикотерапией.

Улучшение локальной васкуляризации можно достичь путем тщательной хирургической обработки, эндостальной декортикации (при необходимости резекции), превышающей объем обычной хирургической обработки, которая не только удалит слабо васкуляризированную инфицированную кость, но и обеспечит прилегание хорошо васкуляризированной ткани на пораженную кость, что будет способствовать заживлению и позволит антибиотикам достичь пораженной области.

В идеале, антибактериальное лечение остеомиелита должно базироваться на однозначных микробиологических результатах и анализе чувствительности возбудителя к антибиотикам, однако в случаях сообщений с верхнечелюстными синусами или открытых свищей, поверхностные и даже глубокие мазки могут вводить в заблуждение, поскольку микроорганизмы из мягких тканей не очень коррелируют с костными.

Кроме того, загрязнение образца нормальной местной флорой полости рта может вводить в заблуждение у тех больных, у которых собран материал с помощью внутриротового доступа.

Таким образом, если невозможно взять «чистую» биопсию кости, эмпирическая антимикробная терапия направленная против наиболее вероятных микроорганизмов лучше, чем лечение на основе результатов микробиологических анализов полученных из открытой раны.

Наиболее вероятные микроорганизмы, вызывающие остеомиелит челюсти:

  • Staphylococcus aureus (наиболее важный!);
  • Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes;
  • Бактерии группы HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens и Kingella kingae),
  • Propionibacterium acnes;
  • Bacteroides spp., Fusobacterium spp.,
  • Actinomyces spp. (очень трудно выявляется);
  • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (грамотрицательные бациллы) — у пациентов, прошедших курс лечения.

ВАЖНО! Поскольку бактерии при вторичном хроническом остеомиелите сохраняются на поверхности мертвой кости, — их устойчивость (живучесть) вызвана прилипанием бактериальной пленки к кости, где бактерии находятся в стационарной фазе роста, независимо от того, сцеплены они с инородным телом (имплантантом, пластиной и др.) или с секвестром.

При вторичном хроническом остеомиелите, особенно в случаях, связанных с инфицированным имплантатом, трансплантацией и др., антибиотики должны быть такие, что действуют на бактерии в стационарной фазе:

  • Хинолоны против грамотрицательных аэробов (Группа НAСЕК и Протеобактерии – Enterobacteriaceae);
  • Монотерапия клиндамицином и комбинированная терапия с рифампицином — против стафилококков.

Антибактериаольное лечение остеомиелита челюстей

  1. Острый остеомиелит, одонтогенный или связанный с травмой (экстракционной) или переломом лечится в течение шести недель при отсутсвии пластин остеосинтеза, и в течение т рех месяцев в присутсвии внутреннего устройства фиксации.
  2. Имплант-ассоциированный остеомиелит чаще всего связан со стафилококковой инфекцией поэтому эмпирическое лечение основным антибиотиком должно проводиться в комбинации с рифампицином (предпочтительнее хинолоны).
  3. Острый одонтогенный и постэкстракционный вызванный Actinomyces spp. остеомиелит (можно обнаружить только в биоптате) лечится не менее 6 месяцев.
  4. Лечение вторичного хронического остеомиелита, вызванного Staphylococcus aureus — высокая эффективность монотерапии клиндамицином.
Микроорганизмы Антибиотик Доза Путь введения

Staphylococcus aureus — золотистый стафилококк или коагулазонегативный

Метициллин-восприимчивый Флуклоксациллин (Flucloxacillin) — фармакологическая группа — пенициллины 2 г каждые 6 ч в/в
+ Рифампицин (Rifampin) 450 мг каждые 12 ч PerOs или в/в
в течение 2 недель, затем
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) 750 мг каждые 12 ч PerOs
или Левофлоксацин Levofloxacin 500 мг каждые 12 ч PerOs
Любой + Rifampin 450мг каждые 12 ч PerOs
Метициллин-резистентный Ванкомицин Vancomycin 1 г каждые 12 ч в/в
+ Рифампицин (Rifampin) 450 мг каждые 12 ч PerOs  или в/в
в течение 2 недель, затем
Ципрофлоксацин (хинолонов) 750 мг каждые 12 ч PerOs
или Levofloxacin 500 мг каждые 12 ч PerOs
или Teicoplanin 400 мг каждые 24 ч в/в или в/м
или Фузидиевой кислоты 500 мг каждые 12 ч PerOs
или Котримоксазол 1 DS табл каждые 8 ч PerOs
или Миноциклин 100 мг каждые 12 ч PerOs
Любой + Rifampin 450 мг каждые 12 ч PerOs
Streptococcus spp. Пенициллин G 5 мил U каждые 6 ч в/в
Или Цефтриаксон 2 г каждые 24 ч в/в
в течение 4 недель, затем
Амоксициллин 750-1000 мг каждые 8 ч PerOs
Enterococcus spp.

чувствительный к пенициллину

Пенициллин G 5 млн U каждые 6 часов в/в
или Ампициллин или Амокициллин 2 г каждые 4-6 ч в/в
+ Аминогликозид в/в
в течение 4 недель, затем
Амоксициллин 750-1000 мг каждые 8 ч PerOs
Enterobacteriaceae чувствительные к хинолону Ципрофлоксацин (хинолонов) 750 мг каждые 12 ч PerOs
Nonfermenters, например, Синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa Цефтазидим или цефепим 2 г каждые 6 ч в/в
+ Аминогликозид в/в
в течение 2-4 недель, затем
Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч PerOs
Анаэробы, например, Propionibacterium acnes Клиндамицин 600 мг каждые 6-8 ч в/в
в течение 2 недель, затем
Клиндамицин 300 мг каждые 6 ч PerOs
Смешанные инфекции, без метиллин-резистентных стафилококков Амоксициллин / клавулановая кислота

или ампициллин / сульбактам

2,2 г каждые 8 ч в/в
Карбапенемы 3 г каждые 8 ч в/в
В течение 2-4 недель, затем индивидуальная схема в соотвестствии с чувствительностью к антибиотикам По инструкции в/в

В идеале, перед началом лечения необходимо определить чувствительность патогена к антибиотику.

  1. Пациентам с гиперчувствительностью замедленного типа может быть применен цефазолин (2 г каждые 8 ч).
    Пациентам с гиперчувствительностью немедленного типа Беталактам следует заменить ванкомецином (1 г каждые 12 ч в/в)
  2. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк не следует лечить с помощью хинолонов, поскольку в процессе лечения может возникнуть резистентность к противомикробным препаратам.
  3. В качестве альтенативы, пенициллин G или цефтриаксон можно использовать для грамположительных анаэробов (например, Propionibacterium acnes) и метронидазол (500 мг каждые 8 часов в/в или PerOs) для грамотрицательных анаэробов (например Bacteroides spp.)
Posted in Статьи