Существует множество вариантов анатомического строения носовой полости. Эти варианты могут затруднять ток воздуха из-за сужения, либо полной обструкции участков полости носа, что способствует возникновению обострений синусита. Утолщение слизистой оболочки может быть аллергической, вирусной или бактериальной природы. Инфекции полости носа могут вести к нарушению дренирования придаточных пазух, приводя к локальным болевым ощущениям, головным болям, скоплениям экссудата в придаточных пазухах (острым синуситам). Кроме того, наконец, могут возникать осложнения, такие, как флегмона орбиты, формирование абсцессов и мукоцеле. Хирургические методики лечения синусита претерпели значительное развитие, от банальной синусотомии до более функциональных, эндоскопических методик.
ПАТОЛОГИЯ КРЮЧКОВИДНОГО ОТРОСТКА
Эта патология на данный момент является самой часто встречающейся у пациентов с хроническим синуситом. Аномалии КО включают в себя его удлинение, латеральную или медиальную девиацию и другие.
Удлинение
Самой частой его аномалией является его удлинение и видимое (кажущееся) слияние отростка с дном решетчатых ячеек, обнаруживаемое на фронтальных КТ (Рис. 5). Однако, несмотря на то, что полулунный ход не визуализируется, ВЧП развита адекватно.
Рисунок 5. КТ полости носа. Видимое (кажущееся) слияние крючковидного отростка с дном решетчатой ячейки. С другой стороны – нормальный крючковидный отросток. Нормальный ток воздуха из пазух в средний носовой ход в такой ситуации нарушается из-за функционально обтурированного полулунного хода. Так как ВЧП нормальная, то это не является истинным, врожденным слиянием крючковидного отростка.
Если при FESS выявляется отсутствие истинного слияния, то КО может быть удален.
Латеральная девиация
Если верхушка КО сращена с нижнемедиальной стенкой орбиты, то отверстие ВЧП отсутствует. Кроме того, верхушка КО отклоняется латерально. Такое слияние является истинным и врожденным (Рис. 6).
Рисунок 6. КТ полости носа. Врожденное, или истинное слияние крючковидного отростка с дном орбиты. ВЧП не аэрирована и гипоплазирована. РВ не существует, либо слепо оканчивается так называемым «терминальным карманом».
В результате отсутствует полулунный ход и нет сообщения между ВЧП и средним носовым ходом. РВ заканчивается слепым карманом, так наз. «терминальным карманом» (recessus terminalis). Сама пазуха обычно гипопластична и невозхдухоносна, т.е., она не развита. Обычная хирургическая резекция у основания КО может привести к повреждению орбиты. Верхушка КО может также быть сращена с наружной стенкой бумажной пластинки (lamina papyracea), что ведет к такой же КТ-симптоматике.
Медиальная девиация
Если КО отклонен в медиальном направлении, он нарушает ток воздуха в среднем носовом ходе и может оказывать давление на слизистую оболочку носовой раковины. РВ проходима и, наиболее вероятно, сообщается напрямую с решетчатыми отверстиями, что, таким образом, приводит к прямому сообщению ВЧП и решетчатых ячеек.
Вздутие, пневматизация верхушки КО – еще одна нередкая аномалия. При ней происходит вздутие верхушки и сужение полулунного хода. В редких случаях может встречаться остеома КО. При увеличении остеомы, она может суживать воздушные пути и решетчатую воронку. Кроме случаев слепо оканчивающейся решетчатой воронки (recessus terminalis), FESS может скорректировать сужение РВ путем удаления КО и создания непосредственного сообщения полости носа и придаточных пазух.
Шпоры (шипы)
В редких случаях имеется шип на КО, который суживает РВ или средний носовой ход, в зависимости от того, куда шип отклоняется. Отсутствие КО. В редких случаях КО может вообще отсутствовать. Это, конечно, не затрудняет дренаж ВЧП в средний носовой ход, однако в этом случае отсутствуют решетчатая воронка и полулунный ход. Проблема из-за отсутствия КО может возникнуть во время FESS, когда эндоскопист по ошибке травмирует латеральную стенку ВЧП или, что еще опаснее, медиальную и/или нижнюю стенки орбиты, что может привести к повреждению ее содержимого.
АНОМАЛИИ НОСОВЫХ РАКОВИН
Аномалии носовых раковин – наиболее часто встречающиеся аномалии полости носа, даже более частые, чем аномалии КО. Однако, лишь небольшое их количество ведет к нарушению тока воздуха, синуситу и его осложнениям.
Пневматизация
Самая частая аномалия раковин – их пневматизация, что называется concha bullosa. Как следует из названия, часть носовой раковины пневматизирована. Это случается либо в вертикальной части, которая прикрепляется к решетчатой пластинке или латеральной стенке носовой полости, либо в самой раковине, или искривленной (скорлупообразной) ее части. Чаще всего поражается средняя раковина, однако может поражаться и верхняя. До настоящего времени не сообщалось о поражении нижней, либо наивысшей носовых раковин. Пневматизация обычно не имеет клинического значения. Однако, если средняя раковина расширяется значительно, она может сдавливать, либо отклонять КО, приводя к сужению РВ (Рис. 7).
Рисунок 7. КТ полости носа. Concha bullosa левой средней носовой раковины с ее расширением и сужением РВ и среднего носового хода. Отмечается отсутствие правого КО, что является еще одним анатомическим вариантом.
Точно таким же образом, перерастяжение носовой раковины может приводить к сужению среднего носового хода, в который открывается РВ. Таким образом, concha bullosa может относиться к группе состояний, вызывающих сужение РВ.
Парадоксальные носовые раковины
Еще одна аномалия, которая может вызывать нарушение тока воздуха и, как следствие, хронический синусит – парадоксальная носовая раковина (paradoxical turbinate). Как и в случае с concha bullosa, чаще всего поражается средняя раковина. В норме искривленная часть носовой раковины прилежит к носовой перегородке, или направлена в ее сторону. Если же кривизна ее увеличена, то она сдавливает и смещает КО по направлению к наружной стенке носовой полости, суживая РВ. Обычно, парадоксальная носовая раковина имеет место тогда, когда гиперплазирована слизистая. Избыточная слизистая формирует складку, направленную внутрь, а получающаяся кривизна упирается в носовую перегородку. Искривленная часть более заднего отдела носовой раковины обычно направлена к носовой перегородке. Иногда, слизистая часть носовой раковины деформируется, слизистая оболочка формирует направленную внутрь складку, напоминающую боксерскую перчатку, «кулак» которой направлен к дну носовой полости.
Добавочные носовые раковины
Наличие добавочной носовой раковины – еще одна аномалия, которая наиболее часто встречается в области средней носовой раковины. Как и основные носовые раковины, добавочные имеют искривленную поверхность и тонкую, внутри расположенную, скорлуповидную кость. Наличие внутри костной структуры позволяет дифференцировать эту патологию с полипом, внутри которого кости нет. Добавочная средняя носовая раковина прикреплена либо к латеральной стенке полости носа, либо к дну ячеек решетчатых костей. Обыкновенно добавочные носовые раковины слишком малы, чтобы нарушать ток воздуха в полости носа.
Удвоение носовых раковин
Еще одна редкая аномалия – удвоение носовых раковин, при котором две одинаковых раковины занимают область, которая в норме содержит только одну раковину. Вертикальная и раковинная части – точные копии оригинальной носовой раковины. Когда данная аномалия имеется в области средней носовой раковины, то может иметь место сужения РВ и нарушения тока воздуха в ней. Прикрепление носовой раковины к другой носовой раковине — данная аномалия, когда одна раковина прикрепляется к другой вместо того, чтобы прикрепляться к латеральной стенке полости носа, встречается еще реже. Из раковины может исходить шип, который, в завсиимости от его локализации, может нарушать ток воздуха.
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ СУЖЕНИЯ РЕШЕТЧАТОЙ ВОРОНКИ
Расширение ячеек Haller’а
Воздухоносные ячейки Haller’а могут встречаться по нижнемедиальной стенке орбиты и, если расширены, могут суживать РВ и отверстие ВЧП (рис. 8).
Рисунок 8. КТ полости носа. Крупные ячейки Халлера суживают решетчатые воронки.
Насчет того, что же такое воздушные ячейки Халлера, существует противоречие. В общем, этим названием обозначают воздухоносные ячейки нижнемедиальной стенки орбиты. И предполагается, что это просто увеличенные и распространенные ячейки решетчатого лабиринта. Гигантский решетчатый пузырек создает избыточное расширение ячеек решетчатого лабиринта или решетчатого пузырька (рис. 9).
Рисунок 9. КТ полости носа. Перерастяжение дна решетчатых ячеек. Дно смещено вниз, сдавливая среднюю носовую раковину и нарушая проходимость полулунной щели (не показанной на этом изображении).
В этой ситуации имеется прогнутость дна ячеек решетчатых лабиринтов вниз, что вызывает сужение и деформацию полулунной щели. Данный прогиб книзу может также смещать КО латерально и сужать РВ.
ПОЛИПЫ НОСА
Полипы носа так же могут поражать решетчатую воронку. Большинство полипов исходят из области передних ячеек решетчатых лабиринтов и связаны с крючковидным отростком, средней носовой раковиной и РВ. Носовые полипы могут также исходить их передних отделов дна решетчатого лабиринта. При данной локализации объемное воздействие полипов может суживать полулунную щель, распространяться в РВ или медиально, между КО и средней носовой раковиной, нарушая проходимость среднего носового хода. Полоипы имеют обыкновение возникать там, где соприкасается слизистая оболочка противоположных стенок. В этом смысле аномалии КО, при которых имеется контакт слизистых, могут быть причиной возникновения полипов. Ткань полипов обтурирует носовые ходы и делает затруднительной интерпретацию КТ, особенно, если тканью заполнена вся полость носа. Если полипы достаточно велики, чтобы оказывать воздействие на костные структуры, то они вызывают смещение медиальной стенки ВЧП в латеральном направлении.
ХОАНАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ
Хоанальные полипы являются особым типом полипов, возникают из задней или латеральной стенок ВЧП. Вначале растут в отверстие ВЧП, затем распространяясь в РВ, вызывая ее обструкцию. Хоанальные полипы смещают медиальную стенку ВЧП в медиальном направлении, в полость носа.
ДРУГИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ FESS
Анатомические особенности, которые не ведут к формированию хронического синусита, тоже важны для эндоскописта, так как несут в себе опасность повреждений при вмешательстве.
Переломы
Старые переломы орбиты или щели в бумажной пластинке могут привести к грыжевому выпячиванию содержимого орбиты в решетчатые ячкейки, чаще всего это орбитальная клетчатка и медиальная прямая мыщца глаза. Эти структуры и артерии могут быть повреждены во время FESS, если хирург не знает о их смещении. Грыжи орбиты могут возникать после удаления КО, прободения дна решетчатого пузырька с проникновением в решетчатые ячейки. Аномалии КО включают в себя слияние КО с дном или медиальной стенкой орбиты и отсутствие КО. Слияние его с орбитой может вызвать непреднамеренное прободение стенки орбиты и повреждение ее содержимого во время попыток резекции КО. Отсутствие КО может привести к тому, что эндоскопист примет стенку или дно орбиты за КО, что также может привести к повреждению орбиты и ее содержимого.
Отсутствие базальной пластинки
Отсутствие базальной пластинки является проблемой, если проводится FESS задней части ОМК. После удаления КО эндоскопист пунктирует дно ячеек решетчатого лабиринта. Базальная пластинка (basal или ground lamella) отделяет передние две трети решетчатых ячеек от задней трети. Если она отсутствует, эндоскопист может спутать решетчатую пластинку с ней, что может привести к повреждению первой.
Костные перегородки
Другие аномалии, оказывающие влияние на FESS задней части ОМК включают костные перегородки в клиновидной пазухе, которые прикрепляются непосредственно к костным бороздам сонной артерии, проходящим по наружным стенкам пазухи. Удаление этих перегородок может привести к повреждению сонной артерии из-за перелома сонной борозды. Выраженная пневматизация костей основания черепа может приводить к тому, что Видиев нерв в своем канале выглядит, как костный гребень, находящийся над дном клиновидной пазухи. И то, что кажется костной перегородкой пазухи, оказывается каналом Видиева нерва. Повреждение этого нерва может привести к нарушению слезоотделения и ксерофтальмии.
Добавочные носовые раковины
Добавочные носовые раковины могут быть спутаны с полипами или, будучи достаточно крупными, с первой из трех основных раковин. Выбор неверной носовой раковины приводит к неправильной ориентации эндоскописта и доступу не в нужный носовой ход. Хотя, большинство дополнительных носовых раковин являются небольшими.
КТ СКАНИРОВАНИЕ
Предоперационная визуализация помогает идентифицировать нераспознанные старые переломы или врожденные деформации, которые нарушают нормальную анатомию и могут послужить фактором риска повреждения орбит, зрительных нервов и сонных артерий во время FESS.
КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография) в высоком разрешении предоставляет наиболее полезную для хирурга информацию, потому что трехплоскостная реконструкция полученных изображений дает полную картину видимых структур при проведении FESS.
МРТ тонкими срезами так же может играть роль в диагностике, так как слизистые оболочки визуализируются хорошо. Хрящ носовых раковин может быть хорошо виден отдельно благодаря окружающей его слизистой, однако, костные структуры обычно адекватно не визуализируются.
Пациентов не следует сканировать во время активной фазы воспалительного процесса, так как отек и утолщение слизистых затрудняют оценку тонких нарушений носовой анатомии. Перед КТ необходимо пролечить пациента при помощи сосудосуживающих и антигистаминных препаратов для «осушения» полости носа. Однако, наличие неотложных состояний, таких, как абсцесс орбиты, остеомиелит требует проведения КТ без подготовки. Дентальные металлические устройства являются наиболее частой причиной появления артефактов в КТ изображениях, которые затрудняют оценку анатомии исследуемых структур. Когда полосовидные артефакты ухудшают качество изображения, инверсия белого и черного могут облегчить интерпретацию исследования, так как черные артефакты на белом фоне менее заметны. При отсутствии костной деструкции естезионейробластома или другие новообразования могут быть спутаны с носовым полипом, в то время как на МРТ опухолевая природа заболевания как правило более очевидна, поэтому при наличии на КТ чего-то другого, отличающегося от просто анатомического варианта, необходимо проведение МРТ.
Автор: Charles Lee, MD, Руководитель отделения диагностической радиологии Университета Кентукки.
Соавторы: Sanford M Archer, MD, Chief, Associate Professor, Department of Surgery, Division of Otolaryngology, Lexington VA Medical Center, University of Kentucky Charles Lee, MD, is a member of the following medical societies: American College of Radiology, American Medical Association, American Roentgen Ray Society, American Society of Neuroradiology, and Radiological Society of North America.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Babbel RW, Harnsberger HR, Sonkens J, Hunt S: Recurring patterns of inflammatory sinonasal disease demonstrated on screening sinus CT. AJNR Am J Neuroradiol 1992 May-Jun; 13(3): 903-12[Medline].
Laine FJ, Smoker WR: The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations, and imaging findings in inflammatory diseases. AJR Am J Roentgenol 1992 Oct; 159(4): 849-57[Medline].
Lee C, Given CA, Ritter JW: Nasal cavity anomalies in chronic sinusitis and FESS (functional endoscopic sinus surgery). Am J Roentgenol 2000; 173 (suppl 3): 80.
Mafee MF: Endoscopic sinus surgery: role of the radiologist. AJNR Am J Neuroradiol 1991 Sep-Oct; 12(5): 855-60[Medline].
Stammberger H: Functional Endoscopic Sinus Surgery. 1991: 1-529.
Wallace R, Salazar JE, Cowles S: The relationship between frontal sinus drainage and osteomeatal complex disease: a CT study in 217 patients. AJNR Am J Neuroradiol 1990 Jan-Feb; 11(1): 183-6[Medline].
Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, et al: Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist
Tomogr 1988 Sep-Oct; 12(5): 778-84[Medline].