Форма на изготовление хирургического шаблона

SurgiGuide Order Form

Заполняя эту форму, Вы соглашаетесь с Публичной офертой, полный текст которой указан ЗДЕСЬ.  

Клинический план лечения составляет и утверждает только оперирующий хирург и клиника.

Заполнение этой формы подтверждает согласование плана лечения хирургом/клиникой.

Информация о заказчике

Контактное лицо

Название клиники

Адрес доставки

Способ доставки

Телефон

E-mail

Подтверждение заказа будет выслано на указанный e-mail в течение 2-х дней после получения этой формы. Указанная в подтверждении дата предварительной отгрузки - это дата, на которую хирургический шаблон будет готов и отправлен. Задержка доставки заказанных элементов будет зависеть от даты получения всех необходимых и уточненных данных Лабораторией и места назначения. CLDH не несет ответственности за любые задержки, связанные с работой курьерской службы.

Информация о проекте

Ф. И. О. пациента

Код (ID) пациента

Дата операции

Важные интраоперационные особенности:

- одномоментная аугментация

- планируемые удаления / демонтаж зубов №:

- планируемые удаления / демонтаж ортопедических конструкций с опор №:

Информация о шаблоне

Опора / фиксация шаблона на:

Важное замечание:
Для изготовления шаблона с опорой на зубы абсолютно необходимо иметь гипсовую модель или внутриротовой скан зубного ряда (цифровую модель) в таком точно состоянии / виде как планируется на момент операции, то есть демонтированы все ортопедические конструкции.

Гипсовая модель

Тип хирургического шаблона

Предупреждение
Вы приняли решение относительно типа опоры хирургического шаблона.
CLDH Лаборатория проконтролирует все возможности реализации Вашего решения после получения всех исходных данных.

Особые замечания

1. Хирургический шаблон будет смоделирован и напечатан только после получения нами утвержденных данных планирования, заполненной этой формы и получения дополнительных данных для создания дизайна хирургического шаблона.
N.B: Для шаблона с опорой на зубы нам необходима гипсовая модель.

2. Корректный дизайн хирургического шаблона SurgiGuide должен гарантировать единственное стабильное положение в полости рта.

3. Для того чтобы создать наиболее оптимальный дизайн шаблона, очень важно предупредить нас в том случае, если планируется операция данного пациента по не стандартному протоколу.

Параметры планирования хирургического шаблона SurgiGuide

Для правильного подбора диаметра направляющего цилиндра важно указать точную последовательность размеров свёрл, которые Вы планируете использовать для каждого имплантата. Как правило, наши направляющие цилиндры имеют внутренний диаметр плюс 0,2 мм к диаметру сверла, которое используется.



















Высота направляющих цилиндров всегда 5 мм, если не указано Вами другое:

Поверхность прилегания опоры шаблона

1. Площадь поверхности прилегания шаблона на кость, зубы или слизистую рассчитывает CLDH Лаборатория в зависимости от качества исходных данных .DICOM-файлов и .stl-файлов проекта.

2. Мы всегда стремимся минимизировать площадь опоры, обеспечивая при этом максимально устойчивое положение шаблона.

3. Под личную ответственность хирурга площадь опоры может быть уменьшена в случаях, когда это клинически необходимо.

Необходимость аренды направляющих втулок и хирургического инструмента:

 да нет

При предоставлении направляющих втулок и хирургического инструмента Заказчик обязуется вернуть инструмент в стерильном виде своими силами и за свой счет в течение 2-х рабочих дней после даты операции, указанной в этой Форме.

Я, , подтверждаю план заказа и прошу изготовить хирургический шаблон SurgiGuide, согласно моему предоперационному хирургическому плану. Я подтверждаю, что имею достаточную квалификацию, удовлетворяющую требованиям закона для выполнения запланированного вмешательства и несу полную медицинскую ответственность за заказ и применение данного шаблона. Я также заявляю, что согласен с ограничением ответственности, указанным ниже.

Дата

Ограничение ответственности:
СLDH несет ответственность как поставщик продукции. Поскольку этот продукт, заказан и используется под контролем покупателя, последний признает свою ответственность на этих условиях . На этом основании средства правовой защиты покупателя ограничены следующим образом: за исключением случаев мошенничества, ответственность CLDH ограничивается ценой продукта в случаях доказанных убытков и независимо
от размера убытков. Полное соглашение в инструкции по использованию.

Я согласен с ограничением ответственности Лаборатории CLDH при выполнении планирования имплантации и/или направленной хирургии указанных ЗДЕСЬ.