Планирование ортогнатической хирургии

O&O Order Form 3D Cepho&Surgery

Заполняя эту форму, Вы соглашаетесь с Публичной офертой, полный текст которой указан ЗДЕСЬ.  

Клинический план лечения составляет и утверждает только оперирующий хирург и клиника.

Общая информация

Ф. И. О. доктора

Наименование направляющей клиники

Дата

Телефон

E-mail

Ф. И. О. пациента

Возраст пациента

Клинический диагноз пациента

Клинические данные

Центральная линия зубов в/ч смещена: мм

В состоянии покоя"выглядывание" резца: мм

Дистопия глаз: если да

Дистопия ушей: если да

Особые примечания

Данные для планирования

Цифровая клиническая фотография:

 портретная (естественное положение головы) внутриротовая (зубные дуги и в окклюзии)

Ссылка для доступа к цифровой фотографии (если таковая имеется)

Место размещения DICOM файлов пациента с КТ исследования

Ссылка для доступа к DICOM файлам (если таковая имеется)

Необходимость выполнения цифрового сканирования гипсовой модели силами лаборатории CLDH

Особые примечания

Если Ваша лаборатория не имеет оптического сканера просим передать нам гипсовые модели удобным для Вас способом

3D цефалометрический анализ

 Downs Rickettes McNamara Steiner Tweed SoftTissues

Особые примечания

Расчет объема дыхательных путей:

Заключение по результатам анализа:

Планируемый протокол хирургии

 Одночелюстная хирургия,

 Двучелюстная хирургия

Хирургия верхней челюсти:

Особые примечания

Хирургия нижней челюсти: справа слева

Гениопластика:

Дистракция:

Особые примечания

Межчелюстная индивидуальная шина (Splint)

 промежуточная финальная

Особые примечания

Заполнением данной формы я подтверждаю заказ предоперационного планирования имплантации. Я подтверждаю, что имею достаточную квалификацию, удовлетворяющую требованиям закона для выполнения запланированного вмешательства и несу полную медицинскую ответственность.

Дата

Я согласен с ограничением ответственности Лаборатории CLDH при выполнении планирования имплантации и/или направленной хирургии указанных здесь.