Заполняя эту форму, Вы соглашаетесь с Публичной офертой, полный текст которой указан ЗДЕСЬ.
Клинический план лечения составляет и утверждает только оперирующий хирург и клиника.
Общая информация
Ф. И. О. доктора
Наименование направляющей клиники
Дата
Телефон
E-mail
Ф. И. О. пациента
Возраст пациента
Клинический диагноз пациента
Клинические данные
Центральная линия зубов в/ч смещена: мм ---вправовлево
В состоянии покоя"выглядывание" резца: мм
Дистопия глаз: данет если да ---правый глаз вышелевый глаз выше
Дистопия ушей: данет если да ---правое ухо вышелевое ухо выше
Особые примечания
Данные для планирования
Цифровая клиническая фотография:
портретная (естественное положение головы) внутриротовая (зубные дуги и в окклюзии)
Ссылка для доступа к цифровой фотографии (если таковая имеется)
Место размещения DICOM файлов пациента с КТ исследования ---выложены на edisk ukr.netв хранилище лаборатории CLDHдругой сервис хранения
Ссылка для доступа к DICOM файлам (если таковая имеется)
Необходимость выполнения цифрового сканирования гипсовой модели силами лаборатории CLDH данет
Если Ваша лаборатория не имеет оптического сканера просим передать нам гипсовые модели удобным для Вас способом ---курьерской почтойвызвать курьера лаборатории (только по Киеву)
3D цефалометрический анализ
Downs Rickettes McNamara Steiner Tweed SoftTissues
Расчет объема дыхательных путей: данет
Заключение по результатам анализа: данет
Планируемый протокол хирургии
Одночелюстная хирургия, ---верхняя челюстьнижняя челюсть
Двучелюстная хирургия
Хирургия верхней челюсти: ---LeFort ILeFort IILeFort III
Хирургия нижней челюсти: справа ---Sagital SplitVertical RamusInverted L слева ---Sagital SplitVertical RamusInverted L
Гениопластика: данет
Дистракция: данет
Межчелюстная индивидуальная шина (Splint)
промежуточная финальная
Заполнением данной формы я подтверждаю заказ предоперационного планирования имплантации. Я подтверждаю, что имею достаточную квалификацию, удовлетворяющую требованиям закона для выполнения запланированного вмешательства и несу полную медицинскую ответственность.
Я согласен с ограничением ответственности Лаборатории CLDH при выполнении планирования имплантации и/или направленной хирургии указанных здесь.